APLICAÇÃO DA HIDROTERAPIA EM CRIANÇAS PORTADORAS DE SÍNDROME DE DOWN
‘’ No solo, a gravidade é um torno que aperta as nossas articulações, comprime a coluna. Mas nós levitamos na piscina […]’andando nessa água temos a ilusão de poder e liberdade’’.
(Suzanne Berger)
ABREVIATURAS
ADNPM – Atraso Desenvolvimento Neuropsicomotor
DNPM – Desenvolvimento Neuropsicomotor
FNP – Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva
GMFM – Gross Motor Function Measure Manual
MABR – Método dos Anéis de Bad Ragaz
OI – Osteogênese Imperfeita
PC – Paralisia Cerebral
PH – Pressão Hidrostática
SD – Síndrome de Down
SNC – Sistema Nervoso Central
RESUMO
A Síndrome de Down (SD) consiste numa alteração do número de cromossomos das células, apresentando características importantes como hipotonia muscular generalizada e atraso no desenvolvimento neuropsicomotor (ADNPM) da criança. A hidroterapia é um recurso fisioterapêutico que utiliza as propriedades físicas da água, como densidade relativa, pressão hidrostática, viscosidade, turbulência e flutuação, juntamente com um programa de exercícios para recuperação de movimentos, com o objetivo de melhorar a função neuromuscular e esquelética do paciente. Este estudo discute as propriedades físicas da água, os benefícios e a importância do tratamento fisioterapêutico na SD, com enfoque na hidroterapia. Foi realizada uma revisão bibliográfica utilizando livros e artigos científicos, sendo utilizadas como bases de dados Medline, Lilacs, Scielo, Pubmed e Bireme. Nesta revisão, foi demonstrado que a hidroterapia, baseada nas propriedades físicas da água e através de exercícios físicos contra-resistência, promove o fortalecimento muscular, a normalização do tônus postural e estimula as fases do desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM). Podemos concluir que a hidroterapia é benéfica no tratamento de crianças portadoras de SD, embora ainda sejam necessários estudos quantitativos para verificarmos se há evidências sobre sua efetividade.
Palavras-chave: hidroterapia, Síndrome de Down, hipotonia, atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, propriedades físicas da água.
1 – INTRODUÇÃO
Segundo NUSSBAUM et al (2002), a Síndrome de Down (SD) foi caracterizada pela primeira vez pelo médico Langdon Down em 1866, sendo hoje o mais comum e mais bem conhecido dos distúrbios cromossômicos e a causa genética isolada mais comum de retardo mental moderado. Consiste em uma doença genética que resulta em 47 em vez de 46 cromossomos, também chamada de trissomia do 21, a qual pode ser detectada por um exame chamado cariótipo (TECKLIN, 2002). Cerca de 1:700 nascidos vivos possuem SD, sendo que a taxa de incidência é diretamente proporcional à idade materna (RIBEIRO, 2003).
A SD é diagnosticada geralmente nos primeiros dias de vida e a criança apresenta um corpo hipotônico, tendo dificuldade para adquirir a força e o tônus muscular adequado para se manter nas mais diversas posturas. Desse modo, a criança com SD necessita de um tratamento fisioterapêutico precoce, o qual aborda os aspectos a serem trabalhados, como: tônus postural, equilíbrio, balanço, integração das modalidades sensoriais, controle motor e atividade funcional (XIMENES e MIRANDA, 2005).
De acordo com GIMENES et al (2004), a hidroterapia, através das propriedades físicas da água, promove adequação do tônus muscular, fortalecimento muscular, estimulação da motricidade voluntária e prevenção para alterações cardiorrespiratórias. Guimarães (1996) apud GIMENES et al (2004) ressalta que a terapia aquática estimula as fases do DNPM, como o controle de tronco e a marcha, e melhora o equilíbrio. Também DUMAS e FRANCESCONI (2001) relatam que a terapia na água proporciona estímulos multissensoriais, facilitação dos movimentos e treinamento de atividades funcionais.
De acordo com GIMENES et al (2004), a criança com SD tem uma interação diminuída com o meio ambiente, limitando experiências sensoriais como visuais, vestibulares, táteis e proprioceptivas.
Diante disso, a hidroterapia promove uma maior sociabilidade da criança portadora de SD, proporcionando liberdade de movimentos, sendo um ambiente agradável e rico em estímulos, onde são realizadas atividades lúdicas que envolvem objetivos terapêuticos de forma individual ou em grupo (Flinkerbush, 1993; Campion, 2000) apud GIMENES et al (2004).
Para BLASCOVI-ASSIS (2001), o que determina a ação sobre o tônus é o tipo de atividade realizada com a criança e a temperatura da água, visto que a água mais fria e atividades de maior vigor estimulam o grau de tônus muscular em pacientes hipotônicos.
Desse modo, esse trabalho pretende verificar se a hidroterapia promove a normalização do tônus muscular através de exercícios resistidos por meio de técnicas específicas em crianças hipotônicas.
2 – REVISÃO DE LITERATURA
2.1- Síndrome de Down
2.1.1- Descrição da doença
Segundo GUIMARÃES et al (1996), a SD é uma afecção genética causada pela alteração do número de cromossomos das células, existindo um cromossomo adicional junto ao par 21, sendo assim também chamada de trissomia do 21. A etiologia é desconhecida, mas existem fatores que podem influenciar um erro de divisão celular, como idade materna, tendência à não-disjunção, infecções ou exposição a radiações (Bhoeme, 1990) apud GIMENES et al (2004).
Existem três tipos de SD segundo o aspecto genético: a trissomia simples (95%), onde há três cromossomos no par 21 em todas as células do indivíduo, ou seja, 47 cromossomos. Na translocação, observa-se a trissomia, mas nem todos os cromossomos trissômicos estão no par 21, podendo o cromossomo extra se apresentar em outros pares, como por exemplo no 22 ou 14. O mosaicismo se encontra em 2% dos portadores de trissomia simples, em que na divisão do óvulo fecundado algumas células ficam com 47 e outras com 46 cromossomos (DA CRUZ, 2006).
As crianças com SD apresentam características físicas como: rosto arredondado, nariz curto com ponte nasal achatada, baixa estatura, mãos pequenas com um sulco palmar apenas. Outras manifestações incluem pescoço curto, boca pequena, a qual permanece aberta por uma língua protusa devido à hipotonia. Os olhos apresentam discreto desvio para cima das fissuras palpebrais laterais e pregas epicânticas, as orelhas são pequenas, às vezes proeminentes, com excesso de pregas, com lóbulos pequenos e ausentes (GUIMARÃES et al, 1996; GIMENES et al, 2004).
2.1.2– Efeitos sistêmicos da Síndrome de Down
Na SD, há comprometimento de vários sistemas, como: neurológico, cognitivo, musculoesquelético, sensorial e cardiopulmonar.
Segundo CINTAS e LONG (2001), a criança com SD tem comprometimento no sistema neurológico, apresentando uma hipotonia generalizada, um atraso motor e na aquisição da fala associado à hipotonia. Para TECKLIN (2002), essa hipotonia encontrada em todos os grupos musculares do pescoço, do tronco e das extremidades, isto é, generalizada, é o principal contribuinte para o atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, sendo que a falta de mielinização ou um atraso no término desta entre 2 meses e 6 anos de idade pode explicar o atraso no desenvolvimento das crianças com SD. Boheme (1990) apud GIMENES et al (2004) ressalta ainda que a hipotonia interfere nas aquisições do desenvolvimento motor da criança, nas suas habilidades, na interação com o ambiente, onde esta retarda ou bloqueia sua exploração, diminuindo ou produzindo déficit de sensações e vivências e dificultando o desenvolvimento cognitivo.
As alterações musculoesqueléticas incluem frouxidão ligamentar devido a um déficit de colágeno, o que resulta em pé plano, escoliose (50%), instabilidade patelar e atlanto-axial. Esta é causada pela frouxidão do ligamento odontoíde, onde pode haver excessiva movimentação de C1 em C2 (12 a 20%). Também é comum a subluxação de quadril nas crianças portadoras de SD (TECKLIN, 2002).
GUIMARÃES et al (1996) relata que as crianças com SD possuem problemas sensoriais, sendo que os visuais incluem estrabismo e miopia (50%). TECKLIN (2002) ressalta que essas crianças apresentam ainda hipermetropia (20%), nistagmo e catarata congênita de início na idade adulta, otite média, a qual é um problema que ocorre frequentemente, o que pode contribuir para a perda auditiva intermitente.
Para CINTAS e LONG (2001), as alterações cardiopulmonares incluem as cardiopatias congênitas, sendo que as mais comuns são os defeitos no canal atrioventricular e as comunicações interventriculares. Estas anomalias cardíacas normalmente são corrigidas cirurgicamente na primeira infância. TECKLIN (2002) afirma que, quando não reparadas até os 3 anos de idade, estão altamente associadas com os maiores atrasos no desenvolvimento e habilidades motoras.
A criança com SD apresenta também deficiência imunológica, o que ocasiona infecções pulmonares, principalmente infecções respiratórias, deficiência gastrointestinal, maior incidência de leucemia, disfunção tireoidiana e desenvolvimento sexual tardio ou incompleto, cujos órgãos sexuais são pouco desenvolvidos (GUIMARÃES et al, 1996 e RATLIFFE, 2002).
GUIMARÃES et al (1996) ressalta que os adultos com SD envelhecem mais rápido, com alto índice de mortalidade acima de 40 anos, sendo que as infecções pulmonares podem levá-los à morte.
2.1.3- Desenvolvimento neuropsicomotor
Segundo BEE (1996), os psicólogos descrevem o desenvolvimento motor como a emergência de várias capacidades de movimentar-se e usar o corpo de maneiras hábeis, incluindo várias habilidades de movimento, como engatinhar, caminhar, correr, e habilidades manipulativas, como agarrar ou apanhar objetos.
De acordo com Lockman e Thelen (1993) apud LOPES e TUDELLA (2004), o desenvolvimento motor é dependente da maturação do Sistema Nervoso Central (SNC), onde a mudança nas habilidades motoras grossas durante o primeiro ano de vida resulta unicamente da maturação neurológica do SNC, mais especificamente da crescente mielinização deste e da simultânea inibição dos núcleos subcorticais.
Já FLEHMIG (2000) afirma que o desenvolvimento motor não só depende da maturação do SNC, determinado geneticamente, como também é dependente de estímulos ambientais. Estes estímulos apreendidos pelos órgãos dos sentidos são respondidos pelo cérebro como órgão de integração e coordenação, com reações complexas que decorrem automaticamente.
Segundo Gilman et al, (1981) apud SHEPHERD (1996), a criança com disfunção cerebral nos primeiros meses de vida apresenta um sinal característico de hipotonia muscular, sobretudo o lactente que apresenta SD, sendo essa hipotonia atribuída à escassez de impulsos descendentes que demandam o conjunto de neurônios motores da medula espinhal.
Para RATLIFFE (2002), as crianças com desenvolvimento motor normal começam a rolar por volta de 5 meses de idade, engatinham com 8 meses, sentam com apoio por volta de 5 meses, ficam em pé aos 11 e começam a caminhar com 13 meses de idade. Henderson (1985) e CARR (1975) apud SHEPHERD (1996) relatam que, quando a criança é portadora de SD, o desenvolvimento motor se processa geralmente como na criança normal, porém em ritmo mais lento, alcançando marcos na idade de 9 meses para sentar, 18 para ficar de pé e 19 meses para andar.
Pode-se afirmar, de acordo com SHEPHERD (1996), que as crianças que apresentam atraso no desenvolvimento motor utilizam medidas de adaptação que consistem geralmente em alargamento da base de apoio (sentado ou ficando a criança em pé com as coxas em relativa abdução) e no emprego das mãos para apoiar-se, o que contribui para a base de sustentação, permitindo que a criança realize os ajustes posturais graças a um padrão diferente de ação muscular.
De acordo com Henderson et al (1981); Shumway-Cooke e Woollacott (1985) apud SHEPHERD (1996), a escassez dos movimentos de manuseio é bastante evidente no lactente com SD de poucos meses de idade. Desse modo, ainda afirmam que as dificuldades no acompanhamento da mão seriam devidas à incapacidade da criança de usar as informações dos órgãos sensoriais para produzir os movimentos no momento correto, da mesma maneira como as dificuldades do equilíbrio parecem ser devidas à falta de integração dos estímulos visuais, vestibulares e somatossensoriais, assim como a dificuldade que o indivíduo tem de se adaptar às modificações ambientais.
2.2 – Hidroterapia
2.2.1- Histórico
Segundo BLASCOVI-ASSIS (2001), a água é um dos recursos terapêuticos característicos da Fisioterapia, utilizados desde a Antiguidade. Sabe-se que Hipócrates (460-375 ªC) empregava a água quente e fria (banho de contraste) no tratamento de doenças, incluindo espasmos musculares e doenças das articulações. Os gregos, por volta de 500 ªC, usavam a água para tratamentos físicos específicos, sendo os primeiros a reconhecer e apreciar a relação entre o estado da mente e o bem-estar físico (Irion, 2000 apud RUOT et al, 2000).
Para Irion (2000) apud RUOT et al (2000), os romanos utilizavam a água para finalidades recreacionais e curativas. Ainda, durante o Império Romano, o sistema romano evoluiu para uma série de banhos a temperaturas variadas, indo desde muito quentes (caldarium), a mornas (tepidarium), até as mais frias (frigidarium). SKINNER e THOMSON (1985) ainda descrevem o sudatorium, onde este era um aposento saturado de ar úmido quente a fim de promover a sudorese.
CAMPION (2000) relata que, por volta de 330 d.C., a finalidade principal dos banhos romanos era curar e tratar as doenças reumáticas, paralisia e efeitos posteriores a lesões. Com o declínio do Império Romano, a natureza higiênica dos banhos romanos começou a se deteriorar, sendo que por volta do ano 500 eles não existiam mais. Então, durante a Idade Média, devido às influências religiosas, houve um maior declínio do uso dos banhos públicos e da água como um poder curativo (Irion, 2000 apud RUOT et al, 2000).
Já por volta dos séculos XV, XVI e XVIII, o uso da água como propósito terapêutico começou a aumentar gradualmente, havendo um declínio da água como higienização, sendo que nesse tempo ocorreu um maior reconhecimento por parte dos médicos europeus, os quais adotaram maior parte de seu tempo e energia ao diagnóstico de doenças (CAMPION, 2000) e (Irion, 2000 apud RUOT et al, 2000).
Segundo SKINNER (1985) e Irion (2000) apud RUOT et al (2000), durante o século XIX, as técnicas de tratamento incluíam compressas úmidas, banhos de fricção, banhos sedativos, banhos com o corpo suspenso por uma rede. Ainda neste século, os estudos de Winterwitz foram reconhecidos como o fundamento da hidroterapia e também em 1830, Vicent Pressnitz estabeleceu um centro para o uso da água fria e exercício vigoroso. Houve ainda investigações científicas sobre as reações dos tecidos à água a várias temperaturas e sua reação nas doenças, onde finalmente foi estabelecida uma base fisiológica para a hidroterapia como recurso de tratamento. Assim, ocorreram vários estudos sobre os efeitos fisiológicos da aplicação do calor e frio, da termorregulação do corpo humano e da hidroterapia clínica.
No final do século XIX e nos primeiros anos do século XX, a propriedade da flutuabilidade começou a ser usada para exercitar pacientes na água, principalmente depois da epidemia da Pólio de 1916 (SKINNER, 1985) e Irion (2000) apud RUOT et al (2000). Ainda durante o século XX, Winterwitz expandiu o uso da hidroterapia por meio de seu trabalho, que girava em torno do fato de que o calor e o frio eram transportados para o SNC pelos nervos cutâneos, e dessa forma, se refletiam nas vias motoras. Os exercícios aquáticos só foram então desenvolvidos após a construção do primeiro tanque de Hubbard na década de 1920 (CAMPION, 2000).
Foi relatado por Harris (1963) apud CAMPION (2000) que as duas guerras mundiais agiram como precursoras para o ressurgimento atual do uso da hidroterapia e a utilização da imersão total como uma forma de reabilitação para uma ampla faixa de doenças.
Atualmente, existem várias pesquisas no âmbito da hidroterapia em relação aos aspectos diferentes da água, como o estudo da fisiologia e dos exercícios aquáticos (CAMPION, 2000). Também foram desenvolvidos trabalhos reunindo estudos voltados para o desenvolvimento de técnicas e métodos de atuação na água com pacientes ortopédicos, reumáticos e neurológicos (BLASCOVI-ASSIS, 2001).
2.2.2 – Propriedades físicas da água
A hidroterapia é um recurso fisioterapêutico que utiliza a água como forma terapêutica. As principais propriedades físicas da água são: massa, peso, densidade relativa, pressão hidrostática, princípio de Arquimedes, lei de Pascal, flutuação e turbulência (GUIMARÃES et al, 1996 e CAMPION, 2000).
Segundo DEGANI (1998), a densidade relativa é a relação entre a massa de um certo volume de substância e a massa do mesmo volume de água. De acordo com o Princípio de Arquimedes, quando um corpo é submerso em um líquido, ele sofre uma força de flutuabilidade igual ao peso do líquido que desloca (CAMPION, 2000). Logo, se um corpo tiver densidade relativa menor que um flutuará, pois seu peso será menor que o peso da água deslocada, e se for maior, flutuará logo abaixo da superfície da água. Como a densidade relativa do corpo humano com ar nos pulmões é 0,95, flutuará e é possível que os músculos deficientes movimentem membros inertes sem o prejuízo das articulações envolvidas, que seriam muito exigidas em solo (DEGANI, 1998).
Para CAMPION (2000), a pressão hidrostática (PH), segundo a lei de Pascal, é a pressão que o líquido exerce igualmente sobre cada partícula da superfície de um corpo imerso em repouso a uma dada profundidade, sendo que a pressão aumenta com a profundidade e a densidade do fluido. DEGANI (1998) afirma que a pressão exercida em toda superfície do corpo oferece estabilização articular, auxiliando o trabalho dos músculos enfraquecidos, e sua ação nas faces do tórax promove resistência de expansão, solicitando maior trabalho da musculatura inspiratória, facilitando a respiração. A PH ainda oferece estímulos proprioceptores e táteis, que auxiliam na adequação do tônus, no trabalho sensorial e também na resistência dos movimentos (Flinkerbush, 1993 apud GIMENES et al, 2004).
De acordo com DEGANI (1998), a viscosidade é o atrito que ocorre entre as moléculas de um líquido, o que causa a resistência do fluxo deste. A resistência ao movimento na piscina é maior do que em solo, pois sabe-se que o ar é menos denso e viscoso do que a água. Esta resistência na água é de até 800 vezes maior que a oferecida pelo ar. Desse modo, a viscosidade é a propriedade da água que permite realizar o trabalho de fortalecimento muscular, pois neste meio, a resistência aumenta à medida que a força é exercida contra a água ou ainda pode ser praticamente eliminada, facilitando o movimento, o que permite controle do fortalecimento dentro da tolerância do paciente e da amplitude de movimento articular com que se inicia o tratamento (CANDELORO e CAROMANO, 2004).
Segundo CAMPION (2000), a turbulência é um termo que indica os redemoinhos que seguem um objeto que se movimenta através de um fluído. O grau de turbulência dependerá da velocidade do movimento; se este for muito lento, o fluxo de partículas será quase paralelo ao objeto e prosseguirá em curvas leves e contínuas; se forem movimentos mais rápidos, produzirão redemoinhos e a energia será dissipada, reduzindo a pressão e aumentando o arrastamento do corpo. Sendo assim, o movimento gera turbulência e esta pode ser utilizada tanto para auxiliar quanto para impor uma resistência aos movimentos. Também GIMENES et al (2004) ressalta que, através da turbulência da água, onde a qual pode ser provocada em diferentes velocidades, pode-se trabalhar tanto o fortalecimento quanto o equilíbrio muscular e determinadas posturas.
A flutuação baseia-se no Princípio de Arquimedes, onde esta se define como a capacidade de um corpo manter-se à superfície da água, resultando da interação entre a gravidade e o empuxo, sendo que quanto maior a parte do corpo imerso na água, maior será o empuxo aplicado ao corpo. A flutuação pode ser dividida em três tipos: flutuação de assistência, no qual o movimento é na mesma direção da flutuação; flutuação de apoio, onde o movimento é perpendicular à força da flutuação; flutuação de resistência, no qual o movimento é oposto à flutuação, onde os exercícios podem ser graduados baseando-se na força de empuxo, sendo assim, pacientes hipotônicos podem ver sua força muscular aumentada por meio de movimentos resistidos através da flutuação (DEGANI, 1998). A flutuabilidade oferece ainda inúmeras possibilidades de movimentos, menos carga sobre as articulações e redução da sustentação de peso (Garcia, 1998 apud GONÇALVES et al, 2004).
2.2.3 – Métodos utilizados na hidroterapia
2.2.3.1- Método Halliwick
Segundo Morris (2000) apud RUOT et al (2000), o Método Halliwick foi desenvolvido por James McMillan na década de 1930, onde este se baseia em princípios da hidrodinâmica e desenvolvimento humano. Esse método usa a “teoria geral dos sistemas” de ensino, onde esta é um modelo multidisciplinar que reúne informações a partir de muitos campos de estudo, incluindo a mecânica dos fluidos (engenharia), neurofisiologia (medicina), psicologia, pedagogia (educação) e dinâmica de grupo (sociologia), ou seja, o conhecimento de muitas disciplinas foi reunido e sintetizado em torno de um objetivo específico (Cunninghan, 2000 apud RUOT et al, 2000).
De acordo com Morris (2000) apud RUOT et al (2000), esse método aborda uma técnica de instrução à natação, sendo que muitas atividades e princípios também podem ser empregados para intervenção terapêutica específica. Por ser uma técnica de facilitação neuroterápica, obedece a um princípio de desprendimento, no qual, à medida que o paciente se torna mais hábil na atividade, o terapeuta reduz a quantidade de assistência fornecida (desprendimento), aumentando assim o nível de dificuldade do exercício. Após o paciente ter dominado a atividade, o terapeuta reforça o aprendizado e desafia sua habilidade, criando turbulência em torno do seu corpo.
Segundo Cunninghan (2000) apud RUOT et al (2000), os objetivos de tratamento através do Método Halliwick incluem:
- fortalecer e/ou melhorar grupos musculares fracos;
- aumentar amplitude de movimento;
- facilitar as reações posturais e de equilíbrio;
- melhorar a condição física geral;
- melhorar a adaptabilidade física e mental;
- reduzir a dor;
- reduzir a espasticidade.
O Método Halliwick é utilizado para o tratamento de crianças com deficiências neurológicas, o qual pode ser ocultado por jogos e brincadeiras, ajudando assim a desfazer a ideia de “tratamento” e, consequentemente, auxiliando na produção de uma resposta maior por parte das crianças. Cada jogo possui uma meta ou metas particulares na direção da realização de objetivos e habilidades recreacionais, nunca sendo, portanto, selecionado aleatoriamente (CAMPION, 2000).
Segundo Sheridan (1977) apud CAMPION (2000), a criança experiencia tudo que está ao seu redor, tanto as pessoas quanto os objetos durante as brincadeiras, e a partir disso está apta a desenvolver conceitos, linguagem, intelecto, comportamentos emocionais e sociais e a controlá-los e adaptá-los aos grupos e à sociedade. As brincadeiras fornecem, portanto, um forte ímpeto na direção do amadurecimento e são importantes para um ótimo desenvolvimento da criança (Jolly 1975 apud CAMPION, 2000).
2.2.3.2 – Método dos Anéis de Bad Ragaz
O Método dos Anéis de Bad Ragaz foi desenvolvido em Bad Ragaz, na Suíça, na década de 1930, onde mais tarde foi modificado, sendo incorporadas muitas premissas básicas da técnica de FNP, adequando-as ao ambiente aquático (RUOT et al, 2000). O Método dos Anéis de Bad Ragaz (MABR) baseia-se em padrões específicos de movimento para aumentar a força e a amplitude de movimentos dos braços, pernas e tronco, com padrões unilaterais ou bilaterais (Garret, 2000 apud RUOT et al, 2000).
De acordo com SKINNER e THOMSON (1985), no MABR não há resistência aplicada pelo fisioterapeuta, sendo esta fornecida na medida em que o corpo se move através da água, ou seja, quanto mais rápido o movimento, maior a resistência. O corpo, então, imerso na água, move-se livremente, sendo estabilizado pelo terapeuta e não pela gravidade, como em terra (Garret, 2000 apud RUOT et al, 2000).
Segundo Garret (2000) apud RUOT et al (2000), os objetivos de tratamento através do MABR são: fortalecimento e reeducação muscular, melhoria do alinhamento e estabilidade do tronco, preparação das extremidades inferiores para sustentação de peso, restauração de padrões normais de movimento das extremidades superiores e inferiores.
SKINNER e THOMSON (1985) classificam os padrões de movimentos utilizados no MABR como: isotônicos, isométricos e isocinéticos, onde no padrão isotônico o paciente se move no sentido ou se afastando do terapeuta, que atua como ponto fixo. Já no padrão isométrico, o paciente mantém uma posição fixa enquanto está sendo empurrado através da água pelo terapeuta, e no isocinético, o terapeuta atua como ponto de fixação “móvel”, onde o paciente pode ser empurrado ou oscilado na direção do seu movimento ativo (Garret, 2000 apud RUOT et al, 2000).
No MABR, o movimento é facilitado quando o terapeuta proporciona apoios e fixações manuais corretas, as quais servem para estimular a pele, músculos e proprioceptores. A progressão de resistências manuais proximais para distais aumenta a dificuldade de executar os padrões, aplicando uma graduação natural de dificuldade dos exercícios, ocorrendo o fortalecimento. A facilitação de músculos fortes produz transbordamento/irradiação aos músculos fracos, aumentando a atividade dos músculos mais fracos no membro ipsilateral e contralateral (Garret, 2000 apud RUOT et al, 2000).
3- METODOLOGIA
Esta pesquisa consiste numa revisão bibliográfica baseada em livros-texto e artigos científicos centrados nas seguintes palavras-chave: reabilitação aquática, hidroterapia, Síndrome de Down, terapia aquática, exercícios aquáticos, terapia na água; as quais foram cruzadas entre si conforme as necessidades da pesquisa. Foram utilizados os bancos de dados LILACS, BIREME, MEDLINE, PUBMED e SCIELO. O período que compreendeu a pesquisa foi de 1975 a 2006 e os idiomas pesquisados foram Português, Espanhol e Inglês.
4- DISCUSSÃO e CONCLUSÃO
De acordo com Gray (2000) apud GONÇALVES et al (2004), a utilização das propriedades físicas da água, como flutuabilidade, resistência e turbulência, facilita a atividade de um paciente hipotônico na água, visto que, segundo Wascaster (1996) apud GONÇALVES et al (2004), crianças com Osteogênese Imperfeita (OI) têm possibilidades de serem hipotônicas. Segundo GIMENES et al (2004), a flutuabilidade possibilita o trabalho muscular em crianças com hipotonia generalizada, como é o caso das crianças com SD, oferecendo assim resistência quando o movimento é realizado no sentido da superfície para o fundo da piscina.
GIMENES et al (2004) ressalta ainda que o ganho de força muscular em crianças que apresentam SD pode ser simplesmente conseguido através da resistência da água ao movimento, podendo ser incrementado com o aumento da velocidade durante a execução deste. Candeloro e Caromano (2004) apud GONÇALVES et al (2004) também relatam que a água produz resistência ao movimento através do aumento da velocidade deste, porém ainda ressalta que podem ser utilizados aparelhos resistivos a fim de aumentar a resistência. Além disso, Binder et al (1984) apud GONÇALVES et al (2004) afirmam que roupas de manga comprida também são usadas para adicionar resistência ao movimento.
Segundo DEGANI (1998), a pressão exercida em toda superfície do corpo, ou seja, a pressão hidrostática, oferece estabilização articular, auxiliando o trabalho dos músculos enfraquecidos, onde, de acordo com (MORRIS, 1977 apud CAROMANO e NOWOTNY, 2002; BATES E HANSON, 1998) apud GONÇALVES et al (2004), a PH estabiliza as articulações em pacientes com OI, em que muitas vezes é instável. Nesse caso, a SD, que se caracteriza por apresentar uma frouxidão articular, também pode ter como benefício os efeitos fisiológicos da PH atuando no seu corpo durante a imersão.
GIMENES et al (2004) afirmam que, mesmo a água sendo aquecida, o terapeuta não deve ser intimidado a realizar as terapias em pacientes hipotônicos, pois o tônus pode ser estimulado através de movimentos de contra-resistência com maior velocidade e com co-contrações. Já BLASCOVI-ASSIS (2000) relata que a ação do tônus é determinada pelo tipo de atividade realizada e a temperatura da água, onde atividades de maior vigor podem elevar o grau de tônus e a água fria o estimula.
BLASCOVI-ASSIS (2000) cita em seu trabalho que a temperatura da água para o tratamento dentro da piscina com crianças, no qual não foi especificado a patologia, varia em torno de 33 a 34 graus no inverno, e 30 a 31 no verão. Já DEGANI (1998) relata que a temperatura da água varia entre 33 e 39°C, porém levando-se em consideração o ambiente da piscina, se é aberto ou fechado, a estação do ano, o tipo de exercícios a serem realizados, a sensibilidade particular do indivíduo ao frio e ao calor. Relata ainda que temperaturas abaixo de 32ºC podem provocar tensões em pacientes neurológicos. GUIMARÃES et al (1996) sugere que a temperatura para o tratamento das crianças portadoras de SD varia entre 30 a 32° C.
Segundo Blascovi-Assis (1997) apud BLASCOVI-ASSIS (2000), a melhor forma de “atingir” a criança, ou seja, “prender” sua atenção ao tratamento dentro da água é através da brincadeira, pois assim as respostas acontecem espontaneamente e o terapeuta atinge seus objetivos, sendo que o grau de envolvimento da criança nessas situações pode trazer inúmeros benefícios para sua motricidade, linguagem, inteligência e afetividade, contribuindo assim para um melhor desempenho motor. Styer-Acevedo (2000) apud RUOT et al (2000) relata que, quando se trabalha com a criança na água, obtém-se um sucesso maior quando o seu foco é o brinquedo e não o exercício, por isso é necessário que o terapeuta saiba qual a melhor posição para ganhar o movimento desejado da criança e criar assim uma atividade nessa posição.
CAMPION (2000) demonstra então que a utilização de exercícios isoladamente pode ser menos produtiva quanto aos esforços e menos efetiva quanto aos resultados do tratamento, afirmando que este, baseado em jogos, prende o interesse das crianças e, consequentemente, trazem maiores possibilidades de desenvolver suas habilidades necessárias.
DEGANI (1998) afirma que o ar é menos viscoso do que a água, portanto há mais resistência na água do que em terra, onde dentro da piscina pode-se trabalhar juntamente a resistência e a força muscular e ganhar uma performance global entre músculos agonistas e antagonistas. CANDELORO e CAROMANO (2004) afirmam também que a resistência da água é maior que a do ar, podendo esta ser de até 800 vezes maior que a resistência oferecida pelo ar.
Para GIMENES et al (1996), os objetivos da hidroterapia para as crianças portadoras de SD incluem: normalização do tônus muscular, profilaxia para alterações cardiorrespiratórias e circulatórias, fortalecimento muscular, estimulação do desenvolvimento neuropsicomotor, sendo que GUIMARÃES et al (1996) também incluía o relaxamento muscular como objetivo de tratamento para essas crianças.
Pode-se observar que, nos trabalhos pesquisados dos autores referidos acima, não foi especificado se a temperatura da água pode ser a mesma para crianças e adultos e qual o tempo é necessário para uma eficiente terapia com crianças portadoras de SD. Não foi relatado sobre o ambiente da piscina ser aberto ou fechado, isto é, informações se pode haver interferência no tratamento hidroterapêutico numa piscina não coberta. Foi observado ainda que na literatura encontrada não havia relatos sobre o tratamento hidroterapêutico para crianças portadoras de SD, no qual abordasse os Métodos Halliwick e Bad Ragaz e também contra-indicações da terapia que poderiam ser específicas para essas crianças.
Através desse estudo, podemos concluir que para um tratamento hidroterapêutico benéfico é necessário conhecer as propriedades físicas da água, seus efeitos fisiológicos e terapêuticos, uma vez que deve-se considerar a patologia a ser tratada, os exercícios realizados, a temperatura da água, se o ambiente da piscina é aberto ou fechado, a estação do ano e a sensibilidade particular de cada indivíduo ao frio e ao calor.
5 – RECOMENDAÇÕES
Sugere-se que novos estudos sejam realizados para que os fatores benéficos da hidroterapia na SD sejam demonstrados através de resultados quantitativos. Desse modo, recomendamos a aplicação do Gross Motor Function Measure Manual (GMFM), no qual trata-se de um instrumento de avaliação padronizado para crianças portadoras de paralisia cerebral (PC), criado para medir as mudanças que ocorrem com o passar do tempo na função motora axial.
Embora o GMFM seja padronizado para portadores de PC, a sua aplicação em pacientes com SD também é válida, mesmo que alguns itens sejam revistos e adaptados às características da patologia, pois ele é um teste que avalia função motora axial, que também se mostra prejudicada em crianças portadoras de SD.
6 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BEE, Helen. A criança em desenvolvimento, 7 ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1996.p.121-123.
BLASCOVI-ASSIS, Silvana Maria. Hidroterapia em pediatria: relações entre a teoria e a prática. Relato de Experiência, 2001, vol 9, nº 54, p.40-7.
BRANDALIZE, S.R.C. e CZERESNIA, D. Avaliação do programa de prevenção e promoção da saúde de fenilcetonúricos. Rev. de Saúde Pública. São Paulo, v. 38, nº 3, abril, 2004.
CAMPION, Margaret Reid. Hidroterapia: Princípios e Prática, 1ed. São Paulo: Manole, 2000.p.14-16 , 33.
CANDELORO, Juliana Monteiro e CAROMANO, Fátima Aparecida. Graduação da resistência ao movimento durante a imersão na água.Fisioterapia Brasil, janeiro/fevereiro, 2004, vol 5, nº 1, p.73-76.
CINTAS, Holly Lea e LONG, Toby M. Manual de Fisioterapia Pediátrica. Rio de Janeiro: Revinter, 2001.
CUNNINGHAN, Jennifer. Método Halliwick. IN RUOT, Richard et al. Reabilitação Aquática.1ed. São Paulo: Manole, 2000. p.337-366.
DA CRUZ, Francisco. Projeto Rio Down, disponível em internet. http: www.projetoriodown.org/ pdfprog1.html. Acesso em 10 marc, 2006.
DEGANI, Adriana Menezes. Hidroterapia: os efeitos físicos, fisiológicos e terapêuticos da água. Fisioterapia em movimento, abril/setembro, 1998,vol 11, nº1, p.91-106.
DUMAS, Helene e FRANCESCONI, Suzanne. Aquatic Therapy in Pediatrics: Annotated Bibliography. Physical & Occupational Therapy in Pediatrics, 2001, vol 20(4).
DURIGON, O.F.S.; SÁ, C.S.S.; SITTA, L.V. Validação de um protocolo de avaliação do tônus muscular e atividades funcionais para crianças com paralisia cerebral. Neurociências. São Paulo, v.12, nº 3, 2004.
FLEHMIG, Inge. Texto e Atlas do desenvolvimento normal e seus desvios no lactente: diagnóstico e tratamento precoce do nascimento até o 18º mês. São Paulo: Atheneu, 2000. p.9.
GARRET, Gwen. Método dos Anéis de Bad Ragaz. IN RUOT, Richard et al. Reabilitação Aquática,1.ed. São Paulo: Manole, 2000. p. 319-335.
GIMENES, Rafaela Okano et al. A Hidroterapia na Síndrome de Down: uma abordagem baseada na mecânica dos fluidos. Revista O mundo da saúde, out/dez, 2004, vol 28, nº 4, p.475-477.
GONÇALVES, Ângelo Roberto et al. Tratamento hidroterapêutico em pacientes portadores de osteogênese imperfeita tipo III: revisão bibliográfica. Revista O mundo da saúde, out/dez, 2004, vol 28, nº 4, p.479-484.
GUIMARÃES, Gisela Pfannemuller et al. Hidroterapia na Síndrome de Down. Revista Fisioterapia em Movimento, out/março,1996, vol 3, nº 1, p.55-63.
IRION, Jean M. Panorama histórico da reabilitação aquática. IN RUOT, Richard et al. Reabilitação Aquática,1 ed. São Paulo: Manole, 2000. p.3-14
LOPES, Virlaine Bardella e TUDELLA, Eloísa. Teorias do desenvolvimento. Temas sobre desenvolvimento, 2004, vol 12, nº 72, p. 23-8.
MONTEIRO, C. B. e GRACIANI, Z. Análise da função motora grossa das meninas com Síndrome de Rett. Órgão oficial trimestral da associação brasileira de Síndrome de Rett de São Paulo. São Paulo, 2004.
MORRIS, David M. Reabilitação aquática no paciente com prejuízo neurológico. IN RUOT, Richard et al. Reabilitação Aquática,1 ed. São Paulo: Manole, 2000. p.117-139.
NUSSBAUM, Robert et al. Genética Médica,6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.p.138.
RATLIFFE, K.T. Fisioterapia na clínica pediátrica. São Paulo: Santos, 2002.
RIBEIRO, LMA et alii. Avaliação dos fatores associados a infecções recorrentes e/ou graves em pacientes com Síndrome de Down.Jornal de Pediatra, vol 79, n°2, 2003.
RUSSEL, D. et al. Gross Motor Function Measure Manual. 2.ed. Toronto: MasMaster University, 1993.
SHEPHERD, Roberta B. Fisioterapia em pediatria, 3 ed. São Paulo: Santos, 1996.
SKINNER, Alison T. e THOMSON Ann M. Duffield: exercícios na água, 3 ed. São Paulo: Manole, 1985.
STYER-ACEVEDO, L. Jane. Reabilitação aquática do paciente pediátrico. IN RUOT, Richard et al. Reabilitação Aquática,1 ed. São Paulo: Manole, 2000. p. 167-189.
TECKLIN, Jan Stephen. Fisioterapia Pediátrica, 3 ed. Porto Alegre: Artmed, 2002.p, 250-255.
XIMENES e MIRANDA. Fisioterapia e Síndrome de Down, informação verbal, disponível em internet. http:www.criatronics.com.br/radiosaber. Acesso em 04/out.2005.
[s.a]. Síndrome de Down, disponível em internet. http://www.vivênciasp.hpg.ig.com.br/ sindromecausas.htm. Acesso em 03/out.2005.
Autor: Marcela Anicio
Brinquedos que estimulam o desenvolvimento de crianças com Síndrome de Down
Escreva um comentário