Análise Qualitativa de Propostas de Programas de Estimulação Precoce
INTRODUÇÃO
A estimulação precoce ou essencial tem sido tema de estudos que tem focalizado, principalmente: a conceituação, as implicações teóricas e a utilidade prática da estimulação precoce, além de dedicar especial consideração aos fatores de risco a que estão expostos os bebês, assim como as técnicas de atuação e avaliação precoce e a implementação de programas de intervenção (Perez – Ramos, 1996; Nunes, 1993; Sameroff & Fiese, 1990; Krynski, 1979)+-
O termo “estimulação precoce” tem sido relacionado a um conjunto de ações que pretendem proporcionar à criança as experiências necessárias, a partir de seu nascimento, de forma a garantir o desenvolvimento máximo de seu potencial (Bralic, Habubsler e Lira, 1979).
Segundo a Coodenadoria para a Integração da Pessoa Portadora de Deficiência (Perez-Ramos, 1992) a população estimada de portadores de deficiência é de cerca de 5% da população brasileira, um valor subestimado na opinião de Krynski (1983) que aponta para 10% da população, considerando a possibilidade da diminuição deste percentual em 50%, caso se implementassem programas de ações preventivas. A prevenção constitui um ato ou efeito de evitação. Implica em ações antecipadas destinadas a impedir a ocorrência de fatos ou fenômenos prejudiciais a vida e a saúde e, no caso da ocorrência desses fatores e fenômenos, evitar a progressão de seus efeitos” (Perez-Ramos, 1992, p.7).
A ação preventiva de atrasos e distúrbios do desenvolvimento pode ser conduzida em três níveis: prevenção primária, secundária e terciária. A prevenção primária, tem como objetivo de intervenção a redução da incidência de determinadas condições de excepcionalidade na população por meio da identificação, remoção ou redução dos efeitos de fatores de risco que produzem tais condições. Esta prevenção assumiria uma forma mais genérica se as instituições da sociedade promovessem melhores condições de saúde, educação, trabalho e moradia para toda a população e, de forma mais restrita, a ação preventiva primária deveria focalizar determinados segmentos da população mais vulneráveis, como as famílias que vivem em extrema pobreza. Neste nível os programas educativos deveriam estar voltados para a saúde e desenvolvimento humano, considerando a qualidade do meio ambiente (Nunes, 1993).
A prevenção secundária está baseada na constatação de que a condição de excepcionalidade já se manifestou. Seu objetivo é, então, reduzir sua duração e/ou sua severidade. Exemplos de ações preventivas secundárias são os centros de diagnóstico, tratamento e educação de crianças de risco comprovado, os programas de educação da comunidade sobre excepcionalidade e os programas de formação de recursos humanos para atuar com esta população alvo ( Krynski, 1979). O trabalho com bebês considerados de risco estão entre as categorias de prevenção primária e a secundaria, uma vez que foram expostos a condições desfavoráveis durante a gestação e/ou o parto, mas a condição de excepcionalidade ainda não se manifestou claramente (na maioria dos casos), mas ações como: diagnóstico, intervenções efetivas e apoio aos pais, podem minimizar ou até superar tal condição. Na prevenção terciária, as condições de excepcionalidade já estão instaladas e as ações visam minimizar a necessidade de institucionalização e maximizar o potencial de vida independente, reduzindo a ocorrência de comportamentos autolesivos e esteriotipados e de posturas corporais inadequadas, assim como, auxiliar a família a elaborar situações de conflito e de estresse emocional (Simeonsson, 1991).
Nos três níveis de prevenção propostos pelos autores, são feitas citações referentes aos fatores de riscos e, consequentemente, as crianças de risco. A identificação destes fatores de vulnerabilidade aos distúrbios do desenvolvimento é básica na elaboração de teoria sobre estimulação precoce, já que os programas nestas áreas são voltados, quase que exclusivamente, para esta parcela da população. Risco para excepcionalidade implica que, a partir da constatação empírica de certas correlações, crianças portadoras de determinados atributos biológicos (como mal formações, desnutrição materna, etc…) e/ou sob efeito de determinadas variáveis ambientais (por exemplo: partos gemelares, prematuros ou rejeição materna) têm maior probabilidade de apresentar distúrbios ou atraso em seu desenvolvimento quando comparadas com outras que não sofreram os efeitos de tais variáveis. Estas variáveis são denominados fatores de riscos (Ramey e Finkestein, 1981).
Tjossem e Lorenzo (1974), propuseram a seguinte classificação de crianças submetidas a esses fatores: a) bebês de alto risco biológico com danos peri ou pós-natais; b) bebês de alto risco psicossocial, com experiências limitadas e/ou traumáticas; c) bebês de risco estabelecido por evidente anormalidade, como as genéticas. A constatação desses fatores e a conseqüente identificação da população de risco pode ser realizada antes, durante e após o nascimento. Todavia, há controvérsias entre os profissionais quanto a idade mais adequada para iniciar a intervenção nos bebês considerados de risco indicando, tardiamente, o início da intervenção. Bennett e Guralnick (1991), acreditam que isso se deva ao fato das avaliações dos programas ainda mostrarem dados inconsistentes quanto ao ganho real para os bebês a eles submetidos e, também, ao alto custo destes programas.
Alguns autores concordam com a premissa que quanto mais cedo a criança portadora de deficiências ou vulnerável for identificada e submetida a programas de estimulação, tanto melhor será o prognóstico de sua reabilitação ( Bennett & Guralnick, 1991 e Holly, 1973). Essa atitude, aliada a orientação e apoio aos pais, pode reduzir futuras disfunções nas relações afetivas e emocionais entre eles.
Ainda que a ênfase de diferentes autores seja na precocidade do início da intervenção, a literatura é pobre em definir exatamente quando. Também com relação ao término da intervenção com a denominação de “precoce”, tem surgido na literatura norte americana, propostas de extensão dos programas de intervenção precoce além da fase pré-escolar. Reynolds & Temple (1998) propõem a extensão dos programas até a sétima série, com o objetivo de garantir serviços de apoio à família e programas educacionais durante os dois períodos sensíveis do desenvolvimento: os anos pré-escolares e o período de transição da criança para uma escolarização mais formal. No Brasil, por exemplo, o serviço de estimulação precoce oferecido pela APAE/SP, define a idade de cinco anos como limite para este atendimento (Franco,1995).
Meisels & Shonkoff (1990) propõem que os serviços de intervenção precoce devem estar apoiados em três pressupostos. O primeiro diz respeito a interdisciplinaridade, ou seja, a soma das contribuições das diferentes áreas, como a Medicina, a Psicologia, a Fonoaudiologia, a Fisioterapia, etc. O segundo refere-se a necessidade de contextualizar o desenvolvimento da criança, levando em conta que ela esta inserida num determinado contexto familiar e, por sua vez, esta família encontra-se inserida num contexto social mais amplo. E, finalmente, o terceiro pressuposto a que deve estar subjacente os serviços de estimulação precoce é que, o comportamento e o potencial de desenvolvimento não são fixados no início da vida por fatores genéticos e, tampouco, são limitados por um período crítico além do qual mudanças são impossíveis. É importante considerar que estimulações advindas do ambiente da própria criança podem otimizar o seu desenvolvimento.
A partir das idéias básicas dos trabalhos realizados em torno do tema de estimulação precoce, vários programas, serviços e currículos têm sido implantados nos Estados Unidos. Alguns programas de intervenção têm sido organizados para mães submetidas à fatores de risco, antes do nascimento da criança (Leonard, 1987), outros programas proporcionam serviços de assistência materno infantil para a população carente, denominados MIC (Maternal and Infant Care Programs), enfatizando o cuidado e o desenvolvimento da criança e sua nutrição, estendendo-se as mães adolescentes (Taylor e col.,1983 apud Odom, Yoder & Hill, 1988). Existem, também, programas que são utilizados em maternidades, dirigidos a recém nascidos especialmente de alto risco, cuja abordagem é o da estimulação sócio familiar, onde as crianças recebem cuidados intensivos através de uma atenção individualizada por parte das enfermeiras treinadas para este trabalho (Field, 1980; Cornell e Gottfried, 1976 apud Odom e col, 1988). Um programa como este foi desenvolvido pelo Instituto Colombiano de Bienestar Familiar – ICBF (Fundacion Rafael Pombo, 1983) que avaliou o efeito da estimulação com a complementação alimentar, demonstrando que o efeito ocorreu não só na interação mãe – filho, mas na melhoria do desenvolvimento em várias áreas, como a linguagem e o desenvolvimento social. Outro exemplo de programas de estimulação precoce podem ser ilustrados pelo “Head Start” (1970),no projeto “Peabody” (1970) que são aplicados a crianças a partir de 03 ou 04 anos, denominados programas de educação compensatória descrita por Patto, (1973).
No Brasil, um programa realizado pela prefeitura de São Paulo desde 1970 dá atendimento global a crianças culturalmente carenciadas do nascimento aos 06 anos de idade que freqüentam creches municipais (SEBES, 1972). A APAE, a Sociedade Pestallozzi do Brasil e alguns órgãos responsáveis pela Educação Especial das Secretárias da Educação, estaduais ou federais, são exemplos de instituições que vem desenvolvendo programas de estimulação precoce. Os procedimentos utilizados nos programas desses centros iniciam-se com a detecção de casos, com particular referência aos fatores de alto risco da gestação, do nascimento e dos referentes à carência de estimulação ambiental. Para os casos detectados, organizam-se currículos de intervenção, que se desenvolvem nos respectivos centros e/ou no lar das crianças em atendimento, envolvendo procedimentos de estimulação para a área sócio-emocional, motora, cognitiva, verbal e também para rotina de higiene pessoal e de alimentação. São detectadas as áreas carentes, identificadas em avaliação realizada por multiprofissionais dando, no planejamento que se organiza, ordem prioritária para o atendimento das mesmas (Haynes, 1973 ; Perez-Ramos, 1984).
De acordo com Perez-Ramos (1996), a produção de conhecimento sobre estimulação precoce tem obtido muitos progressos na atualidade, referindo-se, principalmente, à formulação de conceitos mais precisos na determinação das variáveis consideradas de alto risco, a elaboração de técnicas e nos procedimentos para fins de detecção e a avaliação dos casos pertinentes à área da estimulação, bem como a organização de programas e currículos no campo da intervenção precoce. Mas, ainda existem muitas questões que necessitam de uma maior investigação, principalmente no que se refere aos efeitos específicos dos fatores ambientais sobre as áreas do desenvolvimento infantil, por exemplo, se os progressos alcançados pelas crianças submetidas à programas de estimulação permitem isolar as variáveis causais, e se as técnicas selecionadas para avaliação e organização de programas de estimulação precoce são realmente eficientes (Perez-Ramos, 1996).
O MEC (Ministério de Educação e Cultura), através da CORDE (Coodenadoria para a Integração da Pessoa Portadora de Deficiência), estabeleceu algumas diretrizes educacionais sobre Estimulação Precoce e, de acordo com a natureza educacional, os
programas podem ser divididos em duas modalidades: unifocal e multifocal. A modalidade unifocal constitui um conjunto sistematizado de ações estimulatórias destinadas a incentivar o desenvolvimento eficaz do processo evolutivo. Já a modalidade multifocal se caracteriza também por ações estimulatórias e por sua interligação com as áreas da educação, assistência socio-familiar, saúde, incluindo a alimentação. Estudos recentes comprovam que esta modalidade demonstrou ser mais benéfica para as crianças submetidas aos programas de estimulação precoce.
Os atendimentos na modalidade multifocal tem, como finalidade, proporcionar à criança condições de alcançar seu pleno desenvolvimento, mediante às experiências significativas resultantes de seu contato com pessoas, objetos e espaços, assim como, devem promover mudanças de atitudes das pessoas do seu convívio, particularmente aquelas que assumem a função mediadora no processo como os pais , familiares, educadores, atendentes e outros. Alguns procedimentos de acordo com as diretrizes estabelecidas pela CORDE (1995, 1996) podem ser considerados essenciais para o sucesso de um processo de intervenção precoce, tais como :
– realização de uma avaliação inicial e de avaliações periódicas do desenvolvimento da criança, conduzida por uma equipe multidisciplinar;
– designação de um integrante da equipe que participou da avaliação, conforme necessidades especificas de cada caso, para um acompanhamento mais pessoal da criança e seus familiares;
– realização de um plano individual de intervenção, baseado nas observações (ou avaliações) efetuadas com a criança;
– inclusão no planejamento individual de objetivos e metas à serem alcançadas, atividades e estratégias a serem empregadas e dos materiais e meios a serem utilizados;
– capacitação dos profissionais envolvidos, bem como orientação e treinamento dos demais mediadores afim de assegurar a efetividade e continuidade das atividades programadas; e
– participação direta dos familiares nos atendimentos, através de contatos formais e informais dos pais com os profissionais para o intercâmbio de informações sobre a evolução da criança.
As Diretrizes também sugerem a organização dos atendimentos, enfatizando a importância de serem realizados de forma sistemática com a criança e sua família. São recomendados, pelo menos, duas sessões semanais, iniciando com vinte e chegando a trinta ou quarenta minutos para crianças com até dois anos, quando atendidas individualmente e de uma hora e quarenta minutos quando atendidas em grupo. Para crianças acima de dois anos, o tempo poderá ser ampliado gradativamente chegando a quatro horas diárias, alternando o conteúdo das atividades, de acordo com as áreas do desenvolvimento a serem estimuladas (CORDE, 1995).
Levando- se em consideração a diversidade dos programas existentes, torna-se justificável um estudo sobre algumas propostas de programas de intervenção precoce existentes em Língua Portuguesa, publicados e aplicados no Brasil que tem sido de fácil acesso aos pais e profissionais envolvidos com a questão. Neste sentido, o presente trabalho tem como objetivo analisar programas de estimulação precoce em termos de: critérios de elegibilidade, procedimentos de avaliação, proposta de intervenção, reavaliações, composição e participação da equipe, planejamento individual e participação da família, tomando como referência a proposta feita pela CORDE / MEC (1995 / 1996).
MÉTODO
Material:
Foram analisados os programas* de intervenção precoce publicados em língua portuguesa abaixo relacionados, utilizados em instituição brasileiras de educação especial. Tais programas estão, comumente disponíveis em instituições para deficientes, sendo usados aleatoriamente pela equipe técnica das mesmas. Na Tabela 1 estão listados os programas que foram selecionados para análise, neste estudo.
Tabela 1: Descrição dos programas selecionados para análise.
TÍTULO
AUTOR(es)
ANO
PROCEDÊNCIA
Estimulação Precoce: Infor-mações básicas aos pais e aos profissionais
Aidyl M. de Perez Ramos
1978
Ministério da Educação e Cultura – Distrito Federal
Programa de Intervenção Precoce- 0 a 24 meses
Maria Odete Bizzotto
Cleonice Maria Z. Largura
1979
Fundação Catarinense de Educação Especial- Santa Catarina
Estimulação Precoce: Guia de orientação aos Pais
Coordenadora : Marylande Franco
1985
Setor de Estimulação Precoce- Centro de Habilitação – APAE/SP
Síndrome de Down: estimulação precoce (0 a 6 meses )
Denise A. S. Batista
Maria Cecília S. de Oliveira
Maria Teresa G. R.Campos
Nina A. B. Pagnan
Sônia Casarin
1988
Centro de informação e Pesquisa da Síndrome de Down- São Paulo
Síndrome de Down: estimulação precoce ( 0 a 12 meses )
Maria Cecília S. de Oliveira
Maria Teresa G. R. Campos Sônia Casarin
1988
Centro de Informação e Pesquisa da síndrome de Down – São Paulo
Ação Pedagógica – Educação Precoce
Sandra Maria Novisk
Iglaci Maria Mazureki
Inez Cristina Devides Nabarro
1993
Federação Nacional das Apaes
Brinquedos Brincadeiras para Bebê: Kit para crianças nos seus primeiros 2 anos de vida
Aidyl M. de Perez Ramos
Cecília Pera
Sônia Antonia Maia
1995
Vetor Editora Psico-Pedagógica Ltda.- São Paulo
Estimulação Precoce de 0 a 5 Anos
Arlete Tumenas Cittadino
Beatriz P. Andrade e Silva Evani C. Kuhn
Mara Cargnani Sarruf
Marilena Ardore
Marilande P. G. Franco
Roseli Akemi Honda Sassaki
Simone Romero
Vera Lúcia A. Monteiro
1995
APAE – São Paulo
1995 APAE – São Paulo
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*(n.r.) Os materiais utilizados nesta pesquisa, chamados de “programas” tem como característica um conjunto de atividades ou sugestões de atendimentos, organizados com o objetivo de promover o desenvolvimento de crianças durante a primeira infância.
Procedimento de análise:
Foram utilizados, como critérios para análise, as propostas sobre organização e implementação de programas de estimulação precoce feitas pela Coordenadoria Nacional para Integração da Pessoa Portadora de Deficiência – CORDE, na publicação intitulada Estimulação Precoce: Serviços, Programas e Currículos (MEC,1996). Também foram utilizados os princípios propostos para fundamentação de programas de Estimulação Precoce, recomendados pelo Ministério da Educação, na publicação do terceiro volume da série “Diretrizes” sob o título: Diretrizes Educacionais sobre Estimulação Precoce (1995). Os princípios básicos para a elaboração de programas de Estimulação Precoce, propostas nestas publicações foram utilizados como referências para a avaliação dos programas, e à partir dos quais foram relacionados os itens para análise dos programas, são eles:
I) Critérios de Elegibilidade: os critérios estabelecidos para eleição do tipo de clientela a ser atendida pelo programa: a) a delimitação da idade cronológica, b) o tipo de deficiência, c) a quem se destina o programa.
II) Procedimentos de avaliação: se os programa prevê uma aplicação prévia de procedimentos de avaliação para a criança a ser atendida.
III)Propostas de intervenção: as propostas de intervenção foram analisadas
a partir dos itens; a) áreas contempladas pelo programa, b) variabilidade e acessibilidade dos exercícios ou atividades recomendadas para execução por pais e/ou profissionais, c) periodicidade dos atendimentos , d) propostas de organização das atividades.
IV) Reavaliações: se o programa prevê reavaliações periódicas para verificar os resultados que vão sendo alcançados pelas crianças.
V) Composição e participação da equipe: se o programa refere-se a composição da equipe técnico-pedagógica, assim como se especifica a forma de participação dos diferentes profissionais na mesma.
VI) Planejamento individual: se o programa elabora recomendações para planejamentos individuais.
VII) Participação da família: se há proposta de participação da família.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os Programas de Estimulação Precoce, referidos na sessão de métodos, foram analisados qualitativamente dentro dos referenciais especificados .
Na Tabela 2 podemos ver os critérios de elegibilidade estabelecidos por cada um dos programas selecionados. Dos oito programas analisados dois são destinados ao atendimento de bebês com Síndrome de Down, dois referem-se ao atendimento específico de crianças consideradas de alto risco ou com atrasos no desenvolvimento e quatro direcionam-se à crianças com ou sem atrasos no desenvolvimento. Observamos que um segundo critério de elegibilidade utilizado pelos programas refere-se a idade das crianças para qual são direcionadas as atividades, que variam de forma significativa. Conforme descritos no quadro acima, os programas de estimulação precoce destinados à crianças com Síndrome de Down são divididos por idade ( de 0 a 6 meses e de 6 a 12 meses) . Dentre os demais, dois trabalham com a faixa etária de 0 a 24 meses, três compreendem a faixa etária de 0 à 36 meses e um direciona-se a crianças de 0 a 5 anos. A severidade da deficiência também é considerada por dois programas para exclusão da clientela a ser atendida, enfatizando que os prejuízos não sejam severos.
Quanto a aplicação dos programas , observa-se através dos resultados obtidos que dos oito programas, quatro destina-se à aplicação por pais e profissionais, três à pais e um á profissionais.
Os programas analisados preocupam-se com a reabilitação das crianças de risco desde o nascimento, de acordo com a proposta de Bennett e Guralnick (1991) e Guralnik (1997). Todavia, a idade limite de cada programa varia de 6 meses a 5 anos de idade. A literatura mostra que não há consenso sobre a idade limite em que as ações desenvolvidas são consideradas de estimulação “precoce”. Reynoldes e Temple (1998), por exemplo, defendem a extensão dos programas além da fase pré-escolar, o que não foi registrado em nenhum dos programas.
TABELA 2-ANÁLISE DOS PROGRAMAS : CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE
Itens propostos no procedimento para serem avaliados nesta categoria
Estimulação Precoce: Informações básicas aos pais e aos profissionais
Programa de Intervenção Precoce – 0 a 24 meses
Estimulação precoce de 0 a 5 anos
Síndrome de Down: estimulação precoce (0 a 6 meses)
Síndrome de Down: estimulação precoce ( 6 a 12 meses)
Ação pedagógica- Educação Precoce
Brinquedos e Brincadeiras para o Bebê: Kit para crianças nos seus primeiros 2 anos de vida
Estimulação precoce: Guia de orientação aos pais
a) idade
b) tipo de deficiência
c) a quem se destina o programa
a) crianças de 0 a 36 meses.
b) normais ou portadoras de distúrbios do desenvolvimento ou, ainda, vulneráveis a esses transtornos.
c) à pais e profissionais
a) crianças de 0 a 24 meses
b) de alto risco, com atraso no desen-volvimento neuro-psico-motor, as portadoras de deficiência mental sem prejuízos importantes nas área motora e crianças com para-lisia cerebral.
c) à pais e profissionais
a) crianças de 0 à 5 anos
b) não porta-doras de mal forma-ções congê-nitas graves ou defici-ência mo-tora, visual, auditiva e distúrbios psiquiátri-cos graves.
c) à profis-sionais
a) à bebês de 0 a 6 meses
b) portadores de Síndrome de Down
c) à pais
a) à bebês de 0 á 6 meses
b) portadores de Síndrome de Down
c) à pais
a) crianças de 0 a 3 anos
b) com ou sem atraso no desenvolvimento
c) à família e aos profissionais de educação especial
a) crianças nos seus primei-ros 2 anos
b) tanto para crianças que progridem normal-mente, quanto para as que apre-sentam distúrbios no desen-volvimento
c) à profis-sionais e à família
a) crianças de 0 a 36 meses
b) portadora ou não de deficiên-cia men-tal
c) à pais
Levando em consideração a questão da prevenção, podemos notar um equilíbrio na divisão entre os programas, no que se refere ao nível de ação preventiva implícito nos mesmos. Dos oito programas analisados, quatro são direcionados apenas para a aplicação em clientela cujo a condição de excepcionalidade já encontra-se manifesta, como os portadores de Síndrome e os com atrasos no desenvolvimento, podendo ser enquadrados, segundo Krunsky (1979), no nível de prevenção secundário. Os outros quatro referem-se, também, à aplicação em crianças normais ou nas vulneráveis aos transtornos do desenvolvimento, contemplando um nível de ação preventiva anterior, descrita como prevenção primária, que objetiva a redução da incidência de determinadas condições para a manifestação da excepcionalidade.
Os resultados apresentados na Tabela 3 mostram os procedimentos prévios de avaliação utilizados nos diversos programas. Dos oito programas analisados, três não fazem referência à procedimentos de avaliação. Dentre os cinco programas restantes, todos apresentam propostas de avaliações, podendo ser aplicados por equipe multiprofissional ou pelos pais, de acordo com os objetivos do programa.
O processo de avaliação, conforme Perez-Ramos (1996), compreende a compilação e análise dos aspectos mais significativos do desenvolvimento da criança e de seu estado atual, bem como a identificação dos fatores de alto risco ou daqueles que dão origem aos distúrbios do desenvolvimento. Esta fase compreende a aplicação de exames físicos e fisiológicos, exames do comportamento da criança, assim como, análise do ambiente no qual está inserida.
TABELA 3- ANÁLISE DOS PROGRAMAS : PROCEDIMENTOS DE AVALIAÇÃO
Estimulação Precoce: Informações básicas aos pais e aos profissionais
Programa de Intervenção Precoce – 0 a 24 meses
Estimulação precoce de 0 a 5 anos
Síndrome de Down: estimulação precoce (0 a 6 meses)
Síndrome de Down: estimulação precoce ( 6 a 12 meses)
Ação pedagógica- Educação Precoce
Brinquedos e Brincadeiras para o Bebê: Kit para crianças nos seus primeiros 2 anos de vida
Estimulação precoce: Guia de orientação aos pais
Sugere que se faça uma observação atenta do desenvolvimento da criança, descrevendo alguns passos básicos do desenvolvimento normal, com o objetivo de facilitar aos pais e profis-sional a avaliação do repertório da criança.
O programa não faz referencia aos procedimentos de avaliação prévia.
O programa propõe uma avaliação diagnostica , avaliando a criança sob os aspectos biológicos, psíquicos e sociais. Propõe, também, uma avaliação dos pais para investigar o grau de interesse, disponibilidade de tempo e condições emocionais para receber orientações.
Não faz referencia à procedimentos de avaliação.
Não faz referencia à procedimentos de avaliação.
O programa prevê que deva ser feita a realização de uma avaliação diagnóstica por equipe multidisciplinar. Apresenta uma relação de sinais de alerta para a detecção precoce de desvios no desenvolvimento neuro-psicomotor que podem ser observados inclusive por leigos
O material é composto de questionários com itens sobre repertório de habilidades, para avaliação do desenvolvimento da criança de acordo com a sua idade cronológica.
Orienta os pais a lerem as atividades sugeridas no guia, desde a primeira fase e verifiquem quais o seu filho já está em condições de realizar e a partir daí, iniciarem o trabalho de estimulação.
A análise deste item revela uma divergência entre os programas no que se refere aos procedimentos utilizados na avaliação das crianças, com exceção dos que não relatam seus procedimentos. O que percebe-se, é que cada programa possui propostas específicas de avaliação. Através da observação dos procedimentos utilizados, pode-se notar uma ênfase no desenvolvimento neuro-psico-motor, com a utilização aleatória de escalas de desenvolvimento, como instrumentos de detecção e avaliação das crianças de alto risco ou portadoras de deficiência.
Nos resultados contidos na Tabela 4 observa-se a descrição das propostas de intervenção apresentadas pelos programas. A análise deste item faz referência as áreas do desenvolvimento contempladas nos programas, a variabilidade e acessibilidade dos tipos de exercícios e materiais utilizados, a proposta de organização das atividades e a periodicidade dos atendimentos. Dos oito programas, apenas um não referencia as áreas do desenvolvimento a serem estimuladas com as atividades propostas. Sete descrevem as áreas contempladas, com utilização de diferentes nomenclaturas e divergências quanto ao número de áreas. Com relação a variabilidade e acessibilidade dos materiais, sete programas propõem a utilização de materiais diversificados, descrevendo algumas sugestões de objetos e brinquedos e um especifica os objetos e brinquedos à serem empregados nas atividades, compondo um kit que acompanha o programa.
A proposta de organização das atividades é baseada no nível de desenvolvimento das crianças em quatro dos oito programas selecionados, considerando as habilidades adequadas para a idade cronológica. Dois programas enfatizam atividades da rotina diária. Os resultados relacionados a periodicidade dos atendimentos, revelam que sete programas propõem atividades diárias e um não especifica este item.
TABELA 4 – ANÁLISE DOS PROGRAMA : PROPOSTAS DE INTERVENÇÃO
Itens propostos no procedimento para serem avaliados nesta categoria
Estimulação Precoce: Informações básicas aos pais e aos profissionais
Programa de Intervenção Precoce – 0 a 24 meses
Estimulação precoce de 0 a 5 anos
Síndrome de Down: estimulação precoce (0 a 6 meses)
Síndrome de Down: estimulação precoce ( 6 a 12 meses)
Ação pedagógica- Educação Precoce
Brinquedos e Brincadeiras para o Bebê: Kit para crianças nos seus primeiros 2 anos de vida
Estimulação precoce: Guia de orientação aos pais
a) áreas contempladas
b) variabilidade e acessibilidade dos exercícios ou atividades recomendados para execução por pais e profissionais
c) periodicidade dos atendimentos
d) Proposta de organização das atividades
a) visual, auditiva, tátil, motora, cognitiva, da linguagem e rotina diária.
b) as atividades devem ser realizadas durante a rotina diária, com utilização de mate-riais diversi-ficados.
c) Diária
d) O planejamento das atividades é dividido em duas partes: Para crianças até 1 ano e para crianças de 2 e 3 anos.
a) motora, cognitiva, comunicação, sensório- perceptiva e área pessoal e social.
b) Brinquedos de facíl ascesso e atividades variadas
c) não especifica periodicidade dos atendimentos. d) as atividades são descritas de acordo com a área contemplada, a idade à que se refere, o objetivo especí-fico e os brinquedos e objetos a serem utilizados.
a) áreas motora, de socialização, cuidados próprios, cognitivo, linguagem receptiva e linguagem expressiva b) estimulação deve ser feita durante a rotina familiar, utilizando materiais diversos.
c) as atividades devem ser realizadas diariamente d) as atividades são dividas em fases de acordo com a idade cronológica: de 0 a 6, de 6 a 12, de 12 a 18 , de 18 a 24, aos 2 anos, aos 3 anos e aos 4 anos.
a) Não especifica áreas contempladas b) ressalta a utilização de brinquedos simples ou confeccionados pelos pais. c) a estimulação deva ser feita diariamente durante a rotina familiar.
d) Descreve dicas de como lidar com a criança na amamentação, como carregar, como deitar a criança e o procedimento adequando durante o banho.
a) física e emocional
b) Indica brinquedos diversificados e de fácil acesso.
c) a estimulação deverá ser realizada diariamente. d) Orienta como lidar com o bebê nas atividades de rotina. e no final são sugeridas alguns exercícios de estimulação
a) Sensório- perceptiva, Linguagem, Cognição, atividades de vida diária (higiene, alimentação, lazer e integração social )
b) são sugeridos materiais diversificados
c) Sugere que se inicie o programa com sessões individuais e gradualmente vá se ampliando o tempo das sessões, chegando ao atendimento em pequenos grupos
d) as atividades são divididas de 0 a 12 ,de 12 a 24 e de 24 a 36 meses.
a) Não especifica as áreas contempladas
b) descreve os locais onde devem ser realizadas as atividades e os brinquedos utilizados, que compõem um kit que acompanha o programa
c) a estimulação deve ser diária, durante a rotina familiar.
d) descreve os progressos evolutivos que podem ser alcançados pelas crianças de 0 à 2 anos, são feitas explanações sobre as características gerais do desenvolvimento neuro-psicomotor propondo atividades estimulatórias adequadas a cada fase.
a) hábitos alimentares, higiene, motora, linguagem, e sociabilidade.
b) os objetos devem ser simples, disponíveis na situação ou confeccionados. c) as atividades devem ser realizadas na rotina familiar
d) as atividades devem ser adequadas ao nível do desenvolvimento que a criança se encontra
Segundo o MEC (1995), o rol de disciplinas que integram a intervenção precoce centralizam-se nas áreas do desenvolvimento global da criança, descritas como : física, motora, cognitiva, sensório-perceptiva, socio-afetiva, e de linguagem, constituindo um currículo mínimo que serve como base para os planos de intervenção. Nota-se, através da observação na Tabela 4, diferenças entre as descrições das áreas contempladas nos programas e as sugeridas pelo MEC, com utilização de terminologias diversas.
Com relação a variabilidade e acessibilidade, dados da literatura propõem que as atividades e os materiais devam ser simples, para que possam ser repetidos pelos pais, no lar da criança (Perez-Ramos,1996).
Os resultados apresentados relativos as propostas de organização das atividades explicitam um enfoque desenvolvimentista que as fundamenta, ainda que na maioria deles, de forma ateórica. A maior parte dos programas analisados consideram o processo de maturação de crianças normais, como parâmetros para o estabelecimento dos objetivos educacionais, com enfoque evolutivo. De forma geral, descrevem escalas de desenvolvimento, no entanto, a maioria suprime sua procedência e, a partir delas, apresentam as sugestões de atividades apropriadas para as diferentes idades. As atividades objetivam levar a crianças a alcançar progressos evolutivos.
Conforme as diretrizes estabelecidas pelo MEC, a periodicidade dos atendimentos devem ser estruturados de forma sistemática, iniciando com duas sessões semanais, de quarenta minutos para crianças de até dois anos, e a partir desta idade ir gradativamente aumentando o tempo das sessões para até 4 horas. A família deverá receber orientação sistemática, para continuidade do trabalho no lar. Nota-se através da análise deste item a ênfase dos programas no trabalho realizado em ambiente familiar, utilizando-se da rotina diária. A apresentação sistemática da forma dos atendimentos no que tange a periodicidade é feita apenas por um programa, aproximando-se do que o MEC estabelece como apropriado.
Os dados referentes a previsão de reavaliações feitas pelos programas podem ser visualizados na Tabela 5. Dos oito programas, seis não fazem referência a reavaliações e, somente dois programas descrevem propostas de reavaliações periódicas, para verificar os progressos alcançados pela criança, de acordo com os objetivos estabelecidos.
Considerando as propostas para fundamentação dos planejamentos e organização dos programas de estimulação precoce feitos pela CORDE e MEC, a análise dos resultados mostrou que a maioria dos programas não atendem as exigências nesse aspecto, já que as publicações das instituições citadas acima recomendam que sejam feitas reavaliações periódicas da criança e de seu ambiente para verificar progressos e formular novas recomendações. Perez – Ramos (1996), apresenta sugestões de procedimentos de avaliação para julgar ou apreciar os progressos e metas que vão sendo alcançado pela criança, realizados através de avaliação formativa, onde se verifica o desenvolvimento e o cumprimento da programação estabelecida.
Este tipo de avaliação prevê para o primeiro ano avaliações mensais e para o segundo e terceiro avaliações trimestrais. Outra recomendação de avaliação proposta pela autora refere-se à avaliação somativa, que deve ser realizada no final do período previsto na programação, incluindo avaliação dos progressos alcançados e os objetivos não superados, servindo como base para promoção ou outros encaminhamentos.
TABELA 5 – ANÁLISE DOS PROGRAMAS : REAVALIAÇÕES
Estimulação Precoce: Informações básicas aos pais e aos profissionais
Programa de Intervenção Precoce – 0 a 24 meses
Estimulação precoce de 0 a 5 anos
Síndrome de Down: estimulação precoce (0 a 6 meses)
Síndrome de Down: estimulação precoce ( 6 a 12 meses)
Ação pedagógica- Educação Precoce
Brinquedos e Brincadeiras para o Bebê: Kit para crianças nos seus primeiros 2 anos de vida
Estimulação precoce: Guia de orientação aos pais
Não faz referência à reavaliações.
Não faz referência à reavaliações.
Relata que os objetivos estabelecidos devam ser trabalhados, até que sejam atingidos em sua plenitude, para que se passe a fase seguinte
Não faz referência à reavaliações
Não faz referência à reavaliações
O programa atribui ao professor especializado a função de realizar reavaliações e realimentação do planejamento, que devem ser realizados trimestralmente, e vencidos de 80% a 100% dos objetivos para que a criança possa ser estimulada no plano seguinte
Não faz referência à reavaliações
Não faz referência à reavaliações
Os resultados apresentados na Tabela 6 ilustram as características dos programas relacionados a composição e participação da +quipe multidisciplinar. Observa-se que três programas não fazem referência à equipe técnica, três mencionam a necessidade de profissionais de diferentes áreas, um cita apenas a participação do professor como responsável pela aplicação do programa e um sugere a utilização por profissionais individualmente, de forma indiscriminada. A participação de cada um dos integrantes da equipe é mencionada por três programas dos oito selecionados.
Um dos pressupostos básicos no qual os programas de intervenção precoce devem estar apoiados, diz respeito à interdisciplinaridade, somando as contribuições das diversas áreas (Meisels e Shonkoff, 1990). Considerando esse pressuposto mencionado pelos autores, pode-se avaliar que a maioria dos programas são falhos neste aspecto. O MEC (1995), propõe um equipe ideal composta por professor, psicólogo, fonoaudiólogo, assistente social, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, médicos de diversas especialidade e técnico em eletrônica. Os resultados deste estudo confirmam os achados de Nunes (1995), que diz que os serviços de educação precoce variam quanto a constituição da equipe técnica, sendo raros os serviços que podem contar com o trabalho constante e sistemático de todos os profissionais.
A literatura recente em estimulação precoce, tem preconizado um novo modelo de trabalho em equipe, chamado de transdisciplinar, onde um membro da equipe é escolhido para assumir diferentes papéis profissionais, sob supervisão dos demais especialistas, caracterizando uma abertura dos limites de conhecimentos próprios mas conservando a integridade de cada uma das especialidades (MEC, 1995; Perez – Ramos, 1996;Nunes,1995).
TABELA 6 – ANÁLISE DOS PROGRAMAS: COMPOSIÇÃO E PARTICIPAÇÃO DA EQUIPE
Itens propostos no procedimento para serem avaliados nesta categoria
Estimulação Precoce: Informações básicas aos pais e aos profissionais
Programa de Intervenção Precoce – 0 a 24 meses
Estimulação
precoce de 0 a 5 anos
Síndrome de Down: estimulação precoce (0 a 6 meses)
Síndrome de Down: estimulação precoce ( 6 a 12 meses)
Ação pedagógica- Educação Precoce
Brinquedos e Brincadeiras para o Bebê: Kit para crianças nos seus primeiros 2 anos de vida
Estimulação precoce: Guia de orientação aos pais
a) composição da equipe técnica
b) participação da equipe técnica
a) Sugere que a equipe de Estimulação Precoce seja composta por:
* Psicólogos;
* Assistente Social;
* Médicos;
* Educadores;
*Fonoaudiólogos;
* Fisioterapeutas;
*Terapeutas Educacionais;
* Enfermeiras.
b) Não faz referencia à participação de cada um no programa.
a) O programa não especifica composição da equipe, b) refere-se ao professor como responsável pela aplicação do programa.
a) a equipe deve contar com, fisioterapeuta, Pedagogo, Fonoaudiólogo,
Terapeuta ocupacional, assistente social e psicólogo
b) Descreve resumidamente o
trabalho realizado por cada integrante da
equipe técnica e
de apoio
Não refere-se a participação de equipe técnica.
Não refere-se a participação de equipe técnica.
a) Com a função de realizar diagnóstico a equipe responsável deve incluir professor especializado, psicólogo e o médico. b) Elege o professor como responsável pela aplicação, sob orientação de outros profissionais, que não são especificados.
O kit não refere-se a necessidade de uma equipe técnica para utilização do material. Podendo ser utilizados por profissionais individualmente ou pais.
Não refere-se a participação de equipe técnica.
Este modelo pode ser visto em apenas um dos programas analisados, a maioria dos programas não fazem referência à participação da equipe, ou então, utilizam-se do modelo multidisciplinar onde a criança é atendida separadamente por cada profissional. Guralnick (1997), entretanto, recomenda a escolha de um profissional (preferencialmente o educador), para a realização das atividades estimulatórias nas diferentes áreas do desenvolvimento, assim como, para fornecer orientações aos pais, seguindo as instruções dos especialistas.
As propostas de recomendações para planos individuais são apresentados na Tabela 7, no qual observa-se uma unanimidade dos programas neste item, sendo que três referem-se, também, a aplicação em pequenos grupos e um dos programas considera que deve ocorrer um progresso do atendimento individual para em pequenos grupos, de acordo com a idade. As concepções teóricas neste aspecto ressaltam a importância da realização de planos individuais, com estabelecimento de prioridades, metas a serem alcançadas, atividades, estratégias, materiais, assim como, facilitadores ou mediadores requeridos. Apesar da falta de sistematização da maioria dos programas analisados, a preocupação com a aplicação individual esteve presente em todos, considerando um principio básico do desenvolvimento humano, se referindo as diferenças individuais e a singularidade inerente ao homem.
A Tabela 8 apresenta as formas de participação da família nos programas, já que este item representa um dos princípios básicos nos programas de estimulação precoce. Todos os oito programas enfatizam a importância da participação da família, sendo que três são especificamente voltados para pais. Guralnik (1997) enfatiza que um dos fatores que podem maximizar o desenvolvimento dos filhos refere-se ao padrão de interação família-criança.
QUADRO 7- ANÁLISE DOS PROGRAMAS : PLANEJAMENTO INDIVIDUAL
Estimulação Precoce: Informações básicas aos pais e aos profissionais
Programa de Intervenção Precoce – 0 a 24 meses
Estimulação precoce de 0 a 5 anos
Síndrome de Down: estimulação precoce (0 a 6 meses)
Síndrome de Down: estimulação precoce ( 6 a 12 meses)
Ação pedagógica- Educação Precoce
Brinquedos e Brincadeiras para o Bebê: Kit para crianças nos seus primeiros 2 anos de vida
Estimulação precoce: Guia de orientação aos pais
Sugere que as propostas de atividades devam ser adequada a cada caso, respeitando as diferenças individuais.
Cita que as atividades do programa deverá seguir pautas evolutivas, sua execução grupal e ou individual deverá respeitar as características e prioridades de cada criança.
A programação deverá ser individual, e os objetivos devem ser estabelecidos levando em consideração a etapa do desenvolvimento neuro-psicomotor em cada criança se encontra.
Especifico para aplicação individual
Especifico para aplicação individual
É indicado que se inicie com sessões individuais e que progrida para atendimentos em pequenos grupos.
Descreve que os materiais e brinquedos foram constituídos com a possibilidade de um emprego tanto individual, quanto em pequenos grupos.
O guia é exclusivamente individualizado.
Guralnick (1997), propõe um enfoque relacionado a fatores como o apoio social dado pela família, amigos e comunidades em geral, a disponibilidade de recursos financeiros e materiais da família, o grau de coerência interna da mesma, o nível de estresse conjugal e as práticas e expectativas dos pais em relação ao desenvolvimento dos filhos. Apesar dos resultados do estudo demonstrarem a ênfase dos programas na participação da família, em geral, o objetivo desta participação refere-se à continuidade do trabalho de intervenção precoce no lar, no sentido de assegurar uma eficácia do plano individual, ou então, enfatizam que a estimulação feita pela família é a que pode produzir melhores resultados. Dados da literatura, entretanto, afirmam que na atual realidade, as famílias têm poucas condições de oferecerem o melhor para este desenvolvimento (Aiello e Willians, 1999).
Questões referentes aos fatores estressores da atualidade que incidem sobre a família e que podem afetar o desenvolvimento da criança são citados por Guralnik (1997) e, um fator estressor comum é o estado de pobreza crônica, que é freqüentemente associado pelos pesquisadores as conseqüências sérias e globais do desenvolvimento. Neste sentido torna-se indispensável uma interligação entre as áreas de educação, assistência social e saúde, incluindo alimentação o que caracteriza, segundo o MEC (1995), a implementação de programas multifocais. Considerando essas premissas, as famílias só poderão participar dos programas com papel de oferecer condições para melhorar o desenvolvimento dos filhos na medida em que possuam um padrão positivo de interação, sejam capazes de fornecer experiências diversas e apropriadas, assim como, possam garantir a saúde e a segurança da criança, levando-a para ser imunizada e dando a nutrição adequada.
TABELA 8 – ANÁLISE DOS PROGRAMAS : PARTICIPAÇÃO DA FAMÍLIA
Estimulação Precoce: Informações básicas aos pais e aos profissionais
Programa de Intervenção Precoce – 0 a 24 meses
Estimulação precoce de 0 a 5 anos
Síndrome de Down: estimulação precoce (0 a 6 meses)
Síndrome de Down: estimulação precoce ( 6 a 12 meses)
Ação pedagógica- Educação Precoce
Brinquedos e Brincadeiras para o Bebê: Kit para crianças nos seus primeiros 2 anos de vida
Estimulação precoce: Guia de orientação aos pais
Afirma que as crianças se desenvolvem melhor e mais plenamente Quando atendidas no lar enfatizando que as sugestões aplicam-se principalmente a vida em família .O atendimento infantil deve ser feito sem desligar a criança do lar.
Enfatiza a importância da participação da família como elementos modificadores das condutas das crianças.
A equipe, deverá orientar os pais quanto aos procedimentos educacionais a serem empregados no lar. A mãe é considerada um agente estimulador, potencializado pelo vínculo afetivo que geralmente tem com o bebê.
O programa ressalta a importância do envolvimento da família no trabalho de estimulação precoce, com o intuito de ensiná-la como estimular seus filhos, de acordo com a realidade familiar e as necessidades de cada um.
Ressalta que a criança de permanecer sempre que possível próximo aos pais e irmãos. Os pais deverão ser os responsáveis pela aplicação do programa.
O programa enfatiza a importância da disposição e o tempo dos pais para trabalhar com o filho.
Valoriza a participação da família, que deve ser orientada para monitorar as sessões de estimulação em situações que favoreçam o desenvolvimento da criança, como banho, alimentação, contatos afetivos, cuidados com a segurança e brincadeiras livres.
O material se auto define como um recurso de apoio psico-educacional para ser utilizado por familiares e ou profissionais.
O guia é voltado especificamente para a família. Os pais serão os responsáveis pela aplicação das atividades.
Portanto, a análise da participação da família proposta nos programas, tomando como base os indicativos acima, indicam que de certa forma os resultados obtidos representam uma ingenuidade dos programas neste item, quando comparados com os princípios teóricos recentes sobre a participação da família em programas de intervenção precoce. Zigler (1990), por exemplo já afirma que “nenhum aconselhamento, currículo educacional ou visita domiciliar pode competir com empregos que forneçam salários decentes, moradias viáveis, cuidados com a saúde apropriados, configurações familiares ideais e bairros em que as crianças encontrem modelos positivos de conduta”(pp IX – X). Esse pressuposto reflete a necessidades de mudanças estruturais a serem feitas na sociedade, principalmente no Brasil, onde a desigualdade econômica insuperável atinge grande parte da população, aumentando em grande escala o número de crianças de risco.
Neste sentido, vale a pena ressaltar novamente a importância da inclusão dos programas de estimulação precoce na modalidade multifocal, como forma de garantir às famílias um aproveitamento dos programas, sobretudo para as provenientes dos seguimentos mais carentes da população.
CONCLUSÃO
O objetivo deste estudo consistiu na análise de alguns programas de estimulação precoce, selecionados segundo critérios previamente estabelecido. A partir dos princípios norteadores para implementação de programas de intervenção precoce propostos pela CORDE e MEC, foram levantados alguns itens (categorias) que direcionaram a análise dos programas. Essas categorias foram especificadas como: critérios de elegibilidade, procedimentos de avaliação, propostas de intervenção, reavaliações, composição e participação da equipe, planejamento individual e participação da família.
Os resultados obtidos permitiram constatar entre os programas, a existência de divergências significativas quanto as características de cada um, na maioria dos itens analisados. Com base nas diretrizes estabelecidas pela CORDE/ MEC e em dados da literatura recente sobre o tema, os resultados apontaram um certo distanciamento entre as propostas especificadas nos programas para cada uma das categorias analisadas e os princípios básicos em estimulação precoce estabelecidos pelos órgãos citados, bem como uma disparidade em relação as proposições teóricas feitas pelos pesquisadores nesta área.
Através da análise dos programas foi possível constatar a falta de consenso em diversos aspectos, tais como, a utilização de terminologia diversas para a designar áreas do desenvolvimento e o estabelecimento de idades diferenciadas como critério para inclusão nos programas. O distanciamento dos princípios norteadores pode ser exemplificado quando vários programas não apresentam propostas de avaliação diagnóstica, assim como de reavaliações periódicas e a não especificação da composição e da participação da equipe técnica. Outra observação feita refere-se a falta de sistematização da maioria dos programas, tanto na sua estrutura, como na apresentação dos dados pertinentes às categorias analisadas.
Poucos programas apresentaram os referenciais teóricos que os fundamentavam. Estes, no entanto, foram os que apresentaram melhor forma de sistematização dos dados e maior aproximação com os princípios estabelecidos pela CORDE e MEC, o que parece indicar que o referencial teórico parece possibilitar alguma coerência interna no programa.
Os resultados encontrados possibilitaram um panorama dos programas existentes, a partir do qual é possível tecer algumas considerações sobre a necessidade de reformulações, como a viabilização de ações direcionadas à uma maior integração entre os serviços em estimulação precoce disponíveis, a adequação dos programas às diretrizes norteadoras feitas pelos órgãos competentes e a utilização dos avanços teóricos como subsídio para os programas, buscando manter e aumentar a eficácia dos mesmos.
O presente estudo pretendeu fornecer uma parcela de contribuição na área de estimulação precoce, fornecendo dados para o início de um delineamento do que se sucede nos programas de estimulação precoce no Brasil. No entanto, seria recomendável uma ampliação das amostras de programas, inclusive de programas estrangeiros aplicados aqui, com o objetivo de possibilitar uma análise mais ampla dos serviços de estimulação precoce oferecidos no Brasil.
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Autora: Ana Paula Alves dos Santos
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