TDA/H na Infância: Transtorno e Déficit de Atenção com Hiperatividade

O transtorno do déficit de atenção afeta em torno de 3 a 5% das crianças (este dado já foi confirmado também no Brasil por 3 diferentes estudiosos: Ana Guardiola (RS), Genario Barbosa (PB) e Luiz Rohde (RS), comprometendo o desempenho escolar, dificultando as relações interpessoais e provocando baixa autoestima com o passar do tempo.

Na prática, as crianças com TDAH são agitadas ou inquietas. Frequentemente têm apelido de “bicho carpinteiro” ou coisa parecida. Na idade pré-escolar, estas crianças mostram-se agitadas, movendo-se incessantemente pelo ambiente, mexendo em vários objetos como se estivessem ligadas por um motor. Mexem pés e mãos, não param quietas na cadeira, falam muito e constantemente pedem para sair de sala. Nas atividades em geral, seus comportamentos parecem exagerados quando comparados aos das outras crianças da mesma idade.

Elas têm dificuldades para manter atenção em atividades muito longas, repetitivas ou que não lhes sejam interessantes. Elas são facilmente distraídas por estímulos do ambiente externo, mas também se distraem com pensamentos “internos”, isto é, vivem “voando”. Nas provas, são visíveis os erros por distração (erram sinais, vírgulas, acentos, não lêem as perguntas até o final, etc.). Como a atenção é imprescindível para o bom funcionamento da memória, elas em geral são tidas como “esquecidas”: esquecem recados ou material escolar, aquilo que estudaram na véspera da prova, etc. (o “esquecimento” é uma das principais queixas dos pais).

Elas também tendem a ser impulsivas (não esperam a vez, interrompem os outros, agem antes de pensar). Frequentemente também apresentam dificuldades em se organizar e planejar aquilo que querem ou precisam fazer.

Embora com alguma frequência inteligentes e criativas, podem apresentar notas baixas no colégio ou então desempenho muito inferior ao esperado para o seu nível de inteligência.

Quando elas se dedicam a fazer algo interessante (pode ser jogar videogame ou assistir a um desenho animado), conseguem permanecer bem mais tranquilas. Isto acaba causando uma dúvida nos pais: “Ora, se quando ela quer, ela presta atenção, como isto pode ser um transtorno, uma doença?” A resposta é a seguinte: todos nós, portadores ou não de TDAH, prestamos mais atenção naquilo que nos dá prazer, nos interessa. Isto ocorre porque os centros de prazer no cérebro estimulam os centros da atenção. Quem sofre de TDAH não é diferente; apesar de sua atenção ser deficitária, quando está fazendo algo muito interessante ou estimulante, o centro do prazer consegue dar um “reforço” e o centro da atenção passa a funcionar como se fosse normal. É claro que não fazemos coisas interessantes ou estimulantes desde a hora que acordamos até a hora em que vamos dormir; as pessoas que não sofrem de TDAH conseguem dar conta do recado, enquanto que as portadoras de TDAH vão ter muitas dificuldades em manter a atenção em um monte de coisas.

FAZENDO O DIAGNÓSTICO

O diagnóstico deve ser feito de forma criteriosa e cuidadosa por profissional especializado, com informações colhidas junto aos pais e professores e também através da observação clínica da criança. Os sintomas devem estar presentes por pelo menos 6 meses e manifestarem-se em pelo menos duas situações diferentes (casa e escola, por exemplo), sendo nitidamente diferentes do esperado para a faixa etária. É comum que os sintomas estejam presentes desde os 7 anos de idade, mas em muitos casos não é possível afirmar isto com precisão. Muitas mães contam que já no berço o bebê se mexia muito e não parava quieto.

Critérios de Brown (resumidos)

1. Ativação e Organização no Trabalho: dificuldades em iniciar tarefas, organizar-se, estimular-se sozinho para rotinas diárias.

2. Sustentação da Atenção: dificuldades para manter a atenção nas tarefas, distração ou “sonhos acordados” excessivos durante o dia, em especial enquanto está ouvindo ou lendo por obrigação.

3. Manutenção da Energia e Esforço: dificuldades em manter um nível consistente de energia e esforço nas tarefas, sonolência diurna, “cansaço” mental.

4. Labilidade do humor e hiper-sensibilidade à crítica: irritabilidade variável e não desencadeada por fatores externos, aparente “falta de motivação”, rancor exagerado.

5. Dificuldades com a memória: dificuldades na lembrança de material recente (nomes, datas, fatos) e remoto.

É importante observar que os critérios de Brown pecam por ignorar a presença de um sintoma extremamente frequente nos casos de TDAH: o comprometimento da capacidade de inibir respostas, aspecto descrito na literatura como “impulsividade”.

Critérios da DSM-IV

Módulo 1 (Desatenção)

Seis ou mais dos seguintes sintomas de desatenção persistiram pelo menos por 6 meses em grau desadaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento da criança.

a) frequentemente não presta atenção a detalhes e faz erros por descuido nas tarefas escolares, trabalho ou outras atividades.
b) frequentemente tem dificuldade em manter a atenção em tarefas ou jogos.
c) frequentemente parece não escutar quando lhe falam diretamente
d) frequentemente não segue as instruções até o final e não termina tarefas escolares, atribuições domésticas, ou deveres no trabalho (que não seja devido a comportamento opositivo ou incapacidade de entender as instruções)
e) frequentemente tem dificuldades em organizar tarefas e atividades
f) frequentemente evita, desgosta ou é relutante em se engajar em tarefas que exigem esforço mental mantido (tais como tarefas escolares e domésticas)
g) frequentemente perde coisas necessárias para as tarefas e atividades, tais como brinquedos, obrigações escolares, lápis, livros ou ferramentas.
h) é frequentemente distraído com facilidade por estímulos externos
i) é frequentemente esquecido em atividades diárias

Módulo 2 (Hiperatividade e Impulsividade)

Hiperatividade:

a) frequentemente agita as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira.
b) frequentemente abandona sua cadeira em sala de aula ou outras situações nas quais se espera que permaneça sentado.
c) frequentemente corre ou trepa nas coisas em demasia, nas situações nas quais isto é inapropriado (em adolescentes e adultos, pode ser sensação subjetiva de inquietude)
d) com frequência tem dificuldade para brincar ou se envolver silenciosamente em atividades de lazer.
e) frequentemente está “a mil por hora” ou “a todo vapor”.
f) frequentemente fala em demasia.

Impulsividade:

g) frequentemente dá respostas precipitadas antes de as perguntas terem sido completadas.
h) com frequência tem dificuldade para aguardar sua vez.
i) frequentemente se intromete ou interrompe os outros.

Tipos de TDAH:

Predominantemente Desatento: 6 ou mais sintomas do módulo 1 e alguns sintomas do módulo 2.

Predominantemente Hiperativo/Impulsivo: 6 ou mais sintomas do módulo 2 e alguns sintomas do módulo 1.

Tipo Misto: 6 ou mais sintomas dos módulos 1 e 2.

Quanto mais cedo é feito o diagnóstico, menores são as consequências psicológicas ao longo dos anos. Outra vantagem é a identificação precoce da possível existência de outras doenças associadas, fenômeno que chamamos de comorbidade (a existência de dois distúrbios com maior frequência do que o esperado pelo acaso). Os distúrbios comórbidos mais comuns são a depressão, a ansiedade, dificuldades com a linguagem (oral e escrita), dificuldades com a coordenação motora fina e problemas comportamentais.

Com o passar dos anos, com a chegada da adolescência, a agitação diminui (embora raramente desapareça por completo), porém persistem os sinais de desatenção e algumas dificuldades nos relacionamentos.

Adolescentes com TDAH não tratados estão mais sujeitos ao abuso de drogas ilícitas no futuro.

Embora durante muito tempo o diagnóstico exigisse a presença da tríade DESATENÇÃO + HIPERATIVIDADE + IMPULSIVIDADE em graus variáveis de intensidade e correlação, atualmente pode-se falar em TDAH com sintomas predominantemente de desatenção. Não está claro ainda se este é um subtipo de TDAH (como querem os americanos) ou se representa um outro distúrbio parecido. Sabe-se que ele é bem mais comum nas mulheres do que nos homens.

Associação Brasileira do Déficit de Atenção com Hiperatividade. A ABDA foi criada em 1999 e é uma entidade sem fins lucrativos. Seu objetivo é difundir informações sobre o Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH) e promover eventos a este respeito. A ABDA possui um grupo de discussão no seu site oficial que permite a troca de informações, comentários e perguntas sobre diversos tópicos relacionados ao TDAH. A ABDA tem como associados profissionais diversos que trabalham com portadores de TDAH, familiares e amigos de portadores, além dos próprios portadores. Seções: Definição, Diagnóstico, Tratamento, Locais de tratamento, Depoimentos, Causas, Lista de Discussão, Eventos.

Hiperatividade e Distúrbio de Déficit de Atenção

No início do século XX, esse distúrbio foi chamado de disfunção cerebral mínima, passando posteriormente a ser chamado de hipercinesia, ou hipercinese, logo a seguir, hiperatividade, nome que ficou mais conhecido e perdurou por mais tempo… em 1987, passou a ser chamado de distúrbio de déficit de atenção, ou ainda distúrbio de déficit de atenção com hiperatividade, sendo que muitas vezes utiliza-se somente a sigla DDA (em português) ou ADD (em inglês “Attention Deficit Disorder”). É também eventualmente chamado de Síndrome de Déficit de Atenção.

Caracteriza-se pela movimentação excessiva do indivíduo, falta de atenção, impaciência, impulsividade, distração, impossibilidade de focalizar a atenção por muito tempo em um determinado objetivo, o que traz ao estudante (principalmente no início de sua vida escolar) problemas de rejeição, dúvidas quanto à sua capacidade intelectual, baixa autoestima, e várias situações que, com a devida informação a pais, profissionais e ao próprio portador do distúrbio, podem ser minimizadas, contornadas ou mesmo eliminadas.

Características

O distúrbio (também chamado transtorno, desordem ou síndrome) de déficit de atenção pode ou não ser acompanhado de hiperatividade (DDAH), e está mais próximo do que se pensa. Segundo estudos americanos, cerca de 1/3 da população mundial padece desse mal, em maior ou menor grau. Mas, afinal… o que é isso? Inicialmente, a palavra do Dr. Paul Elliott, especialista de Dallas: não é déficit, doença ou desordem. É apenas uma forma diferente de pensar. E isso ocasiona ao seu portador graves dificuldades de relacionamento: são em geral inquietos, agitados, distraídos, desatentos, impulsivos, não costumam terminar os (mil) projetos em que, entusiasticamente, se engajam…

Quando crianças, seu comportamento em ambiente escolar costuma ser notado desde o primeiro momento em que entram na escola: têm a atividade motora muito acentuada e suas atitudes inadequadas frequentemente dispersam a concentração dos colegas, disso resultando dificuldades de inserção social. Adicionalmente, a esses problemas associam-se outros (por exemplo, baixa autoestima, depressão) que podem afetar significativamente a performance desses estudantes, e no futuro, adultos em geral inseguros.
Mas esse comportamento não surge nesse momento, pois acompanha a criança desde o seu nascimento. O que ocorre em geral é que, ao ingressar no ambiente escolar, é percebido pelos profissionais de educação (e algumas vezes, pelos próprios pais) que a atividade daquela criança é bem maior que a de seus colegas, e também passa a não compreender a matéria dada.

REFORÇANDO: DDA pode ou não ser seguido de hiperatividade, portanto algumas pessoas são quietas, reservadas, mas vivem “no mundo da lua”… e também podem ter esse distúrbio.

A desatenção é o sinal de alerta.
Muitas vezes, as pessoas que convivem com o indivíduo chegam a acreditar que até exista déficit auditivo (também um dos diagnósticos diferenciais a serem feitos), porque a pessoa parece não ter ouvido o que foi dito a ela.

Não é bem dessa forma que ocorre.
A pessoa ouve perfeitamente na grande maioria das vezes, porém seu cérebro trabalha numa velocidade maior que o da maioria das pessoas (a eletricidade passa mais rápido nele – veja como isso ocorre na parte de aspectos neurológicos – em construção), e ele pode estar pensando em três, quatro, cinco coisas ao mesmo tempo… e aquela não ser a SUA prioridade do momento…

Mas, com técnicas específicas (focadas na parte de tratamentos e terapias), e medicação (que varia de caso para caso, SEMPRE POR DETERMINAÇÃO MÉDICA, desde a administração de vitaminas até eventualmente medicação mais complexa), o portador de DDA consegue superar suas dificuldades com alguma tranquilidade, e apresenta toda sua potencialidade oculta até então sob um comportamento muitas vezes inadequado socialmente.

– Olhe sempre nos olhos – Você consegue “trazer de volta” uma criança DDAH através dos olhos nos olhos (eye contact). Isso ajuda a evitar a distração que prejudica tanto estas crianças ;

– Organizar as carteiras em círculos, ou em forma de U, ao invés de fileiras – facilita o contato e particularmente o “eye contact” com os demais membros da classe, uma vez que esse tipo de aluno costuma estar “na turma do fundão”, não podendo visualizar os olhos dos companheiros de estudo, o que o torna ainda mais disperso ;

– Cuidado com as cores – O estímulo multi-colorido costuma deixá-los mais excitados e menos atentos ainda, devendo ser evitadas cores fortes no ambiente (do espectro vermelho e amarelo), inclusive na vestimenta da criança (Tanganelli, 1995) ;

– Adotar um ritmo dinâmico de aula – de tal forma a criar oportunidade para que todos os alunos participem, sempre com o cuidado de não permitir que o aluno com DDAH se empolgue demais ;

– Usar recursos e formas de apresentação não habituais – crianças com DDAH adoram novidades; explorar o seu cotidiano e fazer disso motivo para uma aula posterior ou mesmo criando um “gancho” na aula atual costuma ser muito proveitoso.

– Utilizar metodologia preferencialmente visual – As crianças DDAH aprendem melhor visualmente que por outros métodos, portanto escreva palavras-chave ao mesmo tempo que fala sobre o assunto ;

– Estimular a criatividade – Propor tarefas que exijam a criatividade do aluno (explorar, construir, criar) e não passivas (questionários com respostas tipo x );

– Ser claro e objetivo ao definir as regras de comportamento dentro da sala de aula – criar, juntamente com os alunos, um código de conduta (simples, com poucas palavras, para facilitar a memorização) e escrever em uma tabela SEMPRE VISÍVEL afixada na parede ;

– Repetir e repetir as diretrizes – Como dito acima, as pessoas com DDAH necessitam ouvir as coisas mais de uma vez, pois são profundamente visuais, aprendendo com mais facilidade quando as coisas são apresentadas da forma visual ;

– Fornecer com antecedência (preferencialmente no final do dia anterior) um programa com as atividades do dia a serem executadas (DuPaul & Stoner, 1994) – As crianças com DDAH necessitam de um ambiente estruturado. Faça listas, tabelas, lembretes, apresente o programa das aulas do dia no final do dia anterior, pelo menos informe o assunto da aula do dia seguinte antes do término da aula anterior, pois essas crianças necessitam de diretrizes, organização, regras claras, definidas e ESCRITAS (eles fixam melhor o que conseguem ver) ;

– Ao dar instruções para a classe, solicitar que o aluno com DDAH repita para toda a classe – Isso dar-lhe-á duas oportunidades: de que tenha certeza de ter entendido o que é esperado dele (e dos demais) e ter sua autoestima (em geral extremamente baixa) reforçada ;

– A memória é um grave problema para eles – Ensine mnemônicos, quadrinhas, dicas, rimas, pois eles têm problemas com a Memória de Trabalho Ativa (Levine, 1995) e esses processos ajudam sobremaneira a aumentar essa memória ;

– O desafio costuma motivar o portador de DDAH – Deve então o professor estabelecer de antemão com o aluno qual a tarefa a ser feita, quando será considerada concluída e quais os pontos para isso (check-list a ser verificado no final da mesma). Isso dará aos poucos ao portador de DDAH formas de lidar com sua ansiedade, e falhas de terminar as tarefas a que se propõe, pois em geral ele concebe projetos grandiosos demais, os quais não consegue finalizar ;

– Elogiar o aluno com constância – NÃO APENAS QUANDO ELE TERMINA A TAREFA, mas DURANTE o transcorrer da mesma, INCENTIVANDO o seu término, uma vez que para o aluno com DDAH o CONCLUIR a tarefa é bastante difícil, exigindo quase o triplo de concentração (praticamente inexistente) que os demais…

– Estabelecer para o aluno com DDAH tarefas de conclusão rápida – Inicialmente, para que este comece a finalizar adequadamente as tarefas, e, aos poucos, ir inserindo maior complexidade e maior duração às tarefas dele exigidas, visto que o aprendizado de organização para essas pessoas é extremamente penoso ;

– Divida as grandes tarefas em tarefas menores – Isso possibilita à criança vislumbrar que a tarefa PODE ser terminada, algo que é extremamente difícil para os portadores de DDAH, possibilitando ao professor trabalhar a capacidade da criança, geralmente minimizada por ela (baixa autoestima…) além do que evita acessos de fúria pela frustração antecipada de não terminar a tarefa em crianças menores, e as atitudes provocadoras dos maiores ;

– Utilize uma agenda de contato com a família – Isso facilita a troca de informações, pois os únicos momentos de contato (quando existem) entre professores e pais são os horários de entrada e saída dos alunos. E, convenhamos, não são os momentos mais adequados para trocar informações tão valiosas e individuais…

– Utilizar exercícios físicos – Exercícios (até um enfoque de psicomotricidade) auxiliam sobremaneira o portador de DDAH, pois ajudam a liberar o excesso de energia, concentrar a atenção em um objetivo facilmente entendido e visualizado (correr até a linha vermelha), estimular a fabricação de endorfina, além de ser muito divertido.

– Não deixe que a panela de pressão exploda – Propicie uma válvula de escape como, por exemplo, sair da sala de aula por alguns instantes, (isso se for permitido pela direção da escola) indo buscar algo na classe vizinha, dar um recado para alguém que se encontra fora da sala de aula, (inicialmente entregar um bilhete a uma pessoa, pois eles esquecem o recado a ser dado), ir ao banheiro, pois isso fará com que ele deixe (sob controle) a sala e não fuja dela, além de começar a aprender meios de auto-observação e auto-monitoramento.

A educação especial é fundamental para o desenvolvimento de crianças com TDAH, pois oferece suporte e estratégias específicas para lidar com as dificuldades apresentadas.